Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

För och emot lungcancerscreening – rapport om senaste kunskapen från världskonferensen i Japan

För och emot lungcancerscreening– rapport om senaste kunskapen från världskonferensen i Japan
När man vet att lungcancer globalt sett är den dödligaste cancerformen – bör det då inte vara en god idé att införa screeningprogram? Frågan är långtifrån så enkel. Här redogör Jonas Nilsson, ST-läkare i Gävle och doktorand vid Umeå universitet, för det aktuella forskningsläget och vad som talar för och emot
screening för lungcancer. Tillsammans med sina kollegor ger han också en översikt av lungnoduli-guidelines, något som avhandlades vid WCLC, World Conference on Lung cancer i Yokohama och Tokyo i oktober 2017.

Lungcancer är den dödligaste cancertypen globalt sett.1 I Sverige utgör lungcancer den femte vanligaste cancertypen, men den vanligaste cancerrelaterade dödsorsaken. 2 I USA dör omkring 160 000 patienter varje år till följd av lungcancer, vilket utgör omkring en tredjedel av alla cancerrelaterade dödsfall.1 Idag är endast omkring 20 procent av alla nydiagnostiserade lungcancerpatienter i begränsat stadium I/II, vilket bidrar till en låg femårsöverlevnad (cirka 15 procent). Därför torde tidig upptäckt vara prognostisktgynnsamt hos dessa patienter.3 Det har dock under flera decennier varit tveksamma resultat kring huruvida lungcancerscreening bör implementeras eller ej. År 2011 presenterades data från en stor amerikansk prospektiv studie (The National Lung Screening Trial, NLST) som inkluderade över 53 000 högriskpatienter till årlig screening med lågdos-DT (datortomografi) eller konventionell lungröntgen (frontal- och sidoprojektion) under tre konsekutiva år. Uppföljande data om lungcancerdiagnos- och lungcancerrelaterad död samlades in fram till och med 2009. Antalet positiva fynd var 24,2 procent med lågdos-DT och 6,9 procent med konventionell lungröntgen. Antalet falskt positiva
fynd var 96,4 procent samt 94,5 procent med lågdos-DT respektive konventionell lungröntgen. Det förelåg dock en relativ mortalitetsreduktion i lungcancer hos högriskpatienter på cirka 20 procent med lågdos-DT jämfört med konventionell lungröntgen.4

Utöver detta genomfördes en omfattande litteraturgenomgång inom lungcancerscreening av Moyer et al. på uppdrag av U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) där man konkluderade att det förelåg stöd för årlig lungcancerscreening med lågdos-DT hos patienter mellan 55 och 80 år som hade rökt minst 30 paket-år* och fortsatte röka, eller hade slutat för mindre än 15 år sedan, vilket är de nuvarande rekommendationerna i USA.1, 5 Dessa rekommendationer är dock inte internationellt vedertagna, då man är osäker på för- och nackdelar med ett eventuellt screeningprogram. Exempelvis finns det belägg för att årlig screening med lågdos- DT under långa tidsperioder ger kumulativt höga stråldoser som i sig kan öka risken för utveckling av lungcancer.6 Dessutom är det inte helt fastlagt vilken population som är mest lämpad för screening, kostnadseffektiviteten för screening samt hur man bör handlägga eventuella fynd.7 Vidare forskning inom detta område anses vara av mycket stort värde och den största pågående studien inom lungcancerscreening är Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings ONderzoek (NELSON-trial) som utförs i Nederländerna och Belgien. På världskongressen i lungcancer (IASLC World Conference on Lung Cancer) i Yokohama/Tokyo i oktober 2017 presenterades data från knappt 16 000 individer som randomiserades till screening eller inte (1:1), där individerna i screeningprogrammet genomgick DT vid baseline, efter 1, 2, samt 2,5 år. Den kumulativa upptäckten av lungcancer i screening-populationen var 3,2 procent. Falskt positiva svar efter positiv screening var dock 59,4 procent. Ett intervall på 2,5 år tycks vara för långt då dessa tumörer i större utsträckning uppvisade senare stadium och mindre fördelaktiga histologityper. I genomsnitt var 69,4 procent av de screeningupptäckta tumörerna i stadium I och 9,8 procent i stadium IIIb/IV. Analyser av kontrollgruppen pågår och resultat kommer att presenteras framgent. 8

 Läs hela artikeln som PDF

Vanliga rutinblodprover kan ge prognostisk information vid icke-småcellig lungcancer

Vanliga rutinblodprover kan ge prognostisk information vid icke-småcellig lungcancer
En ny studie visar att vanliga rutinblodprover som Hb, LPK och TPK kan ge prognostisk vägledning vid behandling av ickesmåcellig lungcancer, NSCLC. Mot bakgrund av att behandling av avancerad NSCLC är associerat med många biverkningar är prognostiska faktorer i denna situation viktiga när beslut om behandlingsstrategin ska fattas. Att använda vanliga rutinblodprover som prognostiska faktorer har också den fördelen att de är lättillgängliga och inte kräver dyra eller tidskrävande analyser. Det skriver Georg Holgersson vid Uppsala universitet och Gävle sjukhus i en sammanfattning av de studieresultat som han nyligen disputerat på.

Lungcancer är den cancersjukdom med högst mortalitet i såväl Sverige som resten av världen. I Sverige dör närmare 4 000 människor varje år av lungcancer1. Lungcancer delas utifrån histologi in i två huvudtyper, småcellig lungcancer (SCLC) och icke- småcellig lungcancer (NSCLC) där NSCLC är vanligast och står för ca 80 procent av alla lungcancerfall. Prognosen vid NSCLC är dålig med en femårsöverlevnad på ca 15–20 procent för alla sjukdomsstadier tillsammans2. Detta beror till stor del på att över 75 procent av patienterna diagnostiseras i ett sent sjukdomsstadium där cancern inte är tillgänglig för kirurgi. Om sjukdomen är inoperabel men inte fjärrmetastaserad är strålbehandling, med eller utan tillägg av cytostatika, den enda möjligheten till kurativt syftande behandling. Dock är prognosen med denna behandling ändå relativt dålig med en femårsöverlevnad på ca 15 procent2. Dessutom är behandlingen förenad med en risk för allvarliga biverkningar i form av strålningsorsakad pneumonit och esofagit, som i vissa fall kan vara livshotande. Hos patienter som får återfall i NSCLC efter tidigare behandling är prognosen mycket dålig, även om det på senare år tillkommit många lovande nya preparat som kan användasi en recidivsituation. För att kunna anpassa behandlingsstrategin vid NSCLC finns ett behov av att hitta prognostiska faktorer som ger information angående patientens förväntade överlevnad. Förutom TNM-stadium, är patientens performance status den mest etablerade prognostiska faktorn vid NSCLC3. Dock finns det betydliga variationer i prognos även hos patienter inom samma stadium och performance status varför behovet av ytterligare prognostiska faktorer är stort. Studier av kliniska prognostiska faktorer vid NSCLC som ålder, kön, histologi, m.m. har påvisat vissa samband med överlevnad, men resultaten har inte varit helt samstämmiga. På senare år har intresset för den prognostiska betydelsen hos vanliga rutinblodprover vid NSCLC ökat. Få studier har gjorts specifikt på prognostiska faktorer hos patienter som strålbehandlats för NSCLC eller hos patienter som fått återfall i sjukdomen.

Läs hela artikeln som PDF

Charles Sawyers ger råd till unga forskare: VÄLJ VIKTIGA FRÅGOR ATT ARBETA MED!

Charles Sawyers ger råd till unga forskare: VÄLJ VIKTIGA FRÅGOR ATT ARBETA MED!
– Välj angelägna forskningsfrågor som du känner passion för. Du ska kunna berätta för din mamma vad du forskar om och hon ska förstå vad du gör och tycka det är ett viktigt arbete. Det rådet ger den framstående cancerforskaren Charles Sawyers till unga forskare i början av karriären. Sitt eget forskarliv har han vigt åt grundforskning som räddar livet på cancerpatienter.

Professor Charles L. Sawyers, Memorial Sloan Kettering Cancer Center i New York, är världskänd för sitt arbete med att ta nyfikenhetsdriven grundforskning hela vägen fram till utveckling av nya effektiva cancerläkemedel. Han spelade en nyckelroll i arbetet med tyrosinkinashämmaren imatinib (Glivec), som vid millenniets början kraftfullt förbättrade behandlingsmöjligheterna vid blodcancern kronisk myeloisk leukemi. Och när akilleshälen för detta och andra moderna målstyrda cancerläkemedel – resistensutvecklingen
– blev tydlig, inriktade han sig på att förstå de molekylära mekanismerna bakom. Vid två tillfällen har Charles Sawyers grundforskning om resistensmekanismer sedan resulterat i nya betydelsefulla läkemedel. Den första gången handlade det om kronisk myeloisk leukemi och läkemedlet dasatinib (Sprycel). Den andra gången gav sig forskarteamet i kast med prostatacancer och närmare bestämt med resistensproblematiken vid standardbehandlingen med antiandrogener. Resultatet blev läkemedlet enzalutamid (Xtandi) som påtagligt har förbättrat prognosen för många män med prostatacancer.

BÄTTRE HA RÄTT ÄN VARA FÖRST
En kulen eftermiddag i november ställer Charles Sawyers vänligt upp på en intervju, trots att han måste vara rejält trött efter att ha flugit till Stockholm under natten och medverkat i ett symposium för unga forskare hela dagen. Han är inbjuden av Apotekarsocieteten som utnämnt honom till 2017 års mottagare av det prestigefyllda Scheelepriset. Vi är i Apotekarsocietetens snart hundraåriga hus på Norrmalm i Stockholm. Från oljemålningarna och porträttbysten på de mörkpanelade väggarna i det lilla mötesrummet blickar framstående vetenskapsmän från svunna epoker allvarligt ned på oss. Charles Sawyers kommenterar dem inte, men talar desto mer engagerat om det 20-tal unga forskare som han träffat under dagen. Under Apotekarsocietetens Young Scientist Day får inbjudna unga lovande forskare från främst olika svenska universitet möta seniora forskare. De yngre får bland annat berätta om sin forskning i korta posterpresentationer med efterföljande diskussion. Dagen erbjuder också rikliga möjligheter till nätverkande och mer informella diskussioner.

– Det har varit härligt att möta de unga forskarna under så perfekt avspända former. Jag tycker mycket om att interagera med studenter och yngre kollegor och ser det som en viktig del av mitt jobb, säger Charles Sawyers. Hans eget föredrag under dagens program hade rubriken ”How to succeed
in science?” och jag frågar nyfiket vilka råd han tycker är viktigast att ge personer som är i början av sin forskarbana. Hans första svar kommer snabbt: den som vill bli framgångsrik bör välja sina forskningsfrågor noga.

– Det bör vara viktiga frågor som du känner dig stolt över att arbeta med! Den som är osäker kan fundera över vad mamma skulle anse om valet, tillägger han halvt på skämt och halvt på allvar. Ett annat råd är att inte låta karriärhetsen och jakten på anslag fördunkla omdömet. Fast Charles Sawyers uttrycker det inte riktigt så. Han säger att man ska vara noggrann och ärlig med sina data.

– Det är bättre att ha rätt än att komma först! Han rekommenderar också öppenhet mot forskarkollegor och att våga diskutera det egna arbetet med andra redan på ett tidigt stadium i forskningen. Han framhåller att särskilt tidigt i karriären så gör en del tvärtom. De undviker att tala om sitt pågående arbete med andra av rädsla för att ”get scooped”, det vill säga att någon ska stjäla deras idéer och komma före med att publicera resultat.

Läs hela artikeln som PDF

Lungcancermötet i Tokyo visar på en molekylärbiologisk revolution

Lungcancermötet i Tokyo visar på en molekylärbiologisk revolution
Den molekylärbiologiska revolutionen för patienter med lungcancer fortsätter. De små men värdefulla steg som tas varje år börjar nu att få efterverkningar i den vardagliga behandlingen av dessa patienter. Det är mycket uppmuntrande, skriver ST-läkaren Georg Holgersson och hans medarbetare vid Gävle sjukhus.

Behandlingen av patienter med icke-småcellig lungcancer har under de senaste åren genomgått revolutionerande förändringar. Behandling för dessa patienter inkluderar nu både genetiska analyser och ”targeted therapies” likväl som underhållsbehandling efter första linjens cytostatikabehandling för patienter med avancerad icke-småcellig lungcancer. Immunmodulerande behandling har i studie efter studie visat på förlängd överlevnad och har etablerat sig som en av behandlingsmodaliteterna vid icke-småcellig lungcancer och data från second line-studier med nivolumab har nu påvisat en treårsöverlevnad på 16 procent vilket är ett stort steg framåt för denna drabbade patientgrupp.Behandling med immunmodulerande terapi kräver analyser av tumöruttrycket av PD-L1 innan behandling med någon av de dominerande preparaten Opdivo (nivolumab) alternativt Keytruda (pertruzumab) kan introduceras. Det föreligger dock frågetecken gällande vilka antikroppar som ska användas samt om det går att standardisera uttrycket. Med syfte att undersöka detta har ett flertal forskare gått samman och bildat blueprint phase II consortium där det även finns svenskt deltagande via Johan Botling i Uppsala.

I detta samarbetsprojekt eftergranskar man uttrycket av PD-L1 baserat på tillgängliga kliniska studier. Vid konferensen i Tokyo redovisades resultatet från detta projekt och man fann en relativt god överensstämmelse med tumöruttrycket av PD-L1 och de olika immunhistokemiska markörerna. Däremot förefaller cytologiska preparat mer osäkert och där skiljde sig de olika granskarna åt gällande kvantifiering av uttrycket (PL 03.03 – Blueprint 2: PD-L1 Immunohistochemistry Comparability Study in Real-Life, Clinical Samples.) (ID 7836)). Standardbehandling vid lokalt avancerad icke-operabel NSCLC hos patienter med gott performance status är radiokemoterapi. PACIFIC-studien är en randomiserad dubbelblind fas III-studie som jämför PD-L1-hämmaren durvalumab med placebo som konsolideringsbehandling efter behandling av stadium III NSCLC med platinum-baserad radiokemoterapi, utan tecken till progress efter genomgången behandling. I den initiala studien som presenterades i New England Journal of Medicine 2017 inkluderades 713 patienter och randomiserades i 2:1 förhållande (det vill säga 473 erhöll aktiv behandling och 236 placebo). Behandlingen bestod av Durvalumab 10 mg/kg varannan vecka under 1 år alternativt placebo enligt studieprotokoll.
Studien har visat att patienter som har fått durvalumab har haft en median-PFS på 16,8 månader (95 % CI, 13,0 – 18,1) att jämföra med 5,6 månader (95 % CI 4,6 – 7,8) för placebo (p<0,001). Biverkningarna har varit på ungefär samma nivå med grad 3-4 adverse events hos 29,9 % i durvalumab- armen och 26,1 % i placebo-armen.

Läs hela artikeln som PDF

ESMO 2017 – Intressant ny kunskap om vad som kan bli framtidens standard i bröstcancervården

ESMO 2017
Intressant ny kunskap om vad som kan bli framtidens standard i bröstcancervården
Årets ESMO-möte hölls i Madrid i september i härligt väder och lagom värme. Madrid har mycket att erbjuda både för den nöjeslystne och för den kulturhungrige i den mån man får någon tid över under en späckad konferens, konstaterar överläkare Elisabet Lidbrink som här refererar senaste nytt från flera intressanta symposier om bröstcancer.

Ett stort plus i Madrid är den utmärkta tunnelbanan som med all sina linjer tar en snabbt till olika intressanta och vackra platser – även till konferensanläggningen. Lunchmaten i konferenscentret var dock inget att jubla över – lång kö och dyr och dålig mat.

EARLY BREAST CANCER-SYMPOSIUM
I symposiet om ”Early breast cancer” fanns mycket av intresse. Resultat av den neoadjuvanta studien UNICANCER NEOPAL presenterades av Paul H Cottu, Institute Curie, Paris. Kombinationen letrozole och palbociclib jämfördes mot EC gånger tre följt av docetaxel gånger tre vid neoadjuvant behandling av luminal A N+ och luminal B bröstcancer. Studiemedicineringen med palbociclib och letrozole (P+L) var mer tolerabel än kemoterapin (EC+Doc). Två av 53 med P+L avbröt behandlingen på grund av toxicitet, motsvarande siffra för de med kemoterapi var sju av 53. Primary endpoint var RCB 0-1 (residual cancer burden). Resultatet visade på nästan likvärd men dock ej särskilt bra effekt av bägge regimerna. Komplett remission RCB 0 sågs bara hos 3,8 procent i L+P och 5,9 procent i kemoarmen. Motsvarande siffror för RBC 1 var 3,85 och 9,8 procent. Ki 67 uppvisade snabbt fall i bägge armarna. Klinisk respons för L+P var högt och likvärdigt med kemoarmen och frekvensen bröstkonserverande kirurgi var lika i bägge armarna. Hope S. Rope, San Francisco Comprehensive Cancer Center, redogjorde för den neoadjuvanta fas II-studien LORELEI där jämförelse mellan letrozol och kombinationen letrozol plus taselisib (P13-k-hämmare) utfördes. När ORR utvärderades med magnetkamera fann man en signifikant bättre ORR för kombinationsarmen. Bäst var effekten hos de med PIK3CA MUT. Toxiciteten var låg i bägge armarna. Om taseselib skall få en plats i standardbehandling får kommande studier visa. Biomarkörstudier pågår i studien, ännu ej besvarade.

Den adjuvanta fas III-studien där fulvestrant adderades till anastrozol (GEICAM 2006–10) presenterades. Otillräcklig suppression av österogenreceptorn (ER) kan vara orsak till resistens mot anastrozole och tillägget av fulvestrant som leder till komplett inhibition av ER förväntas förstärka effekten av anastrozol. Primary endpoint var sjukdomsfri överlevnad hos de som fick enbart anastrozol i fem år och de som fick anastrozol i fem år och tillägg av fulvestrant i tre år. 872 patienter ingår. Studien fick stängas i förväg 2010 på grund av avsaknad av sponsorfinansiering! Resultaten visade inte på någon skillnad i sjukdomsfri överlevnad men om resultatet hade blivit annorlunda om man hade fullföljt studien och inkluderat de planerade 2 852 patienterna får vara osagt! Tråkigt när en viktig studie inte kan genomföras på grund av pengabrist!

Miguel Martin från Universidad Complutence Madrid uppdaterade oss om fas III-studien ExteNET. Bakgrunden till studien är önskan att förbättra prognosen för her2-positiv bröstcancer då 15–24 procent av patienterna som trots att de fått adjuvant trastuzumab recidiverar efter 8–11 år. I studien undersöks vad tillägget av neratinib åstadkommer för denna patientgrupp. Det är en placebokontrollerad studie där hälften av patienterna fick neratinib i ett år efter avslutad trastuzumabbehandling och hälften fick placebo. Tillägget av neratinib förbättrade signifikant sjukdomsfri överlevnad efter fem år till 90,2 procent jämfört med 87,7 procent HR=0,73 (0,57–0,92) p= 0,008. Effekten var starkast hos patienter med hormonreceptorpositiv bröstcancer där man såg en absolut vinst på 4,4 procent (HR=0,60 P=0,002) Tyvärr kan neratinib ge svår diarré så patienterna måste noggrant övervakas och behandlas för denna komplikation. Förhoppning om att MINDACT (EORTC 10041/BIG 3-04)-studien ska hjälpa oss att bättre sortera ut de kvinnor med små körtelnegativa tumörer som verkligen har nytta av kemoterapi i samband med bröstcancer är stor. Studien har pågått länge och nu delgavs vi en del av resultaten presenterade av Konstantinis Tryfonidis från Bryssel. Gränsdragning för att ge kemoterapi till en körtelnegativ bröstcancer ligger vanligen vid 1 cm, det vill säga är tumören mindre så erbjuds inte kemoterapi. I och med den utbredda mammografiscreeningen i västvärlden diagnostiseras många små tumörer utan körtelmetastaser. I MINDACT-studien ingår 6 693 kvinnor med bröstcancer där Mammaprint med 70 gensignaturer utförts. Man har sedan jämfört Mammaprintlåg/ hög risk med sedvanlig immunohistokemisk riskbedömning. 2 745 av tumörerna bedömdes som lågrisk och 1 806 som högrisk med båda metoderna. Diskrepans där immunohistokemin sagt låg risk och mammaprint hög risk sågs i 592 tumörer och i 1 550 fall visade immunohistokemin hög risk och mammaprint låg risk. Resultaten av studien kan vara vägledande i viss mån. För de med låg risk enligt båda metoderna är risken för återfall oerhört liten och de behöver ingen kemoterapi. För gruppen immunohistokemisk låg och genetisk hög risk blev resultatet så här långt att de tycks ha nytta av kemoterapi (bättre DFS och bättre OS) oavsett om tumören var ER-positiv eller ej. Förhoppningsvis erhåller man säkrare resultat med längre uppföljning av OS.

Läs hela artikeln som PDF