Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

ADVINCE-STUDIEN I UPPSALA: Söker efter patienter med neuroendokrin tumörsjukdom

ADVINCE-STUDIEN I UPPSALA: Söker efter patienter med neuroendokrin tumörsjukdom

AdVince är en ny form av immunterapi som just nu utvärderas som behandling av cancer vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Patienter som behandlas har progressiv neuroendokrin tumörsjukdom med dottertumörer i levern. De har genomgått åtminstone två etablerade behandlingar för sin tumörsjukdom innan denna experimentella behandling kan prövas. Nu söks patienter som genomgått två etablerade behandlingar för sin neuroendokrina tumörsjukdom och som är friska nog att klara av en experimentell behandling. MAGNUS ESSAND, PROFESSOR, INSTITUTIONEN FÖR IMMUNOLOGI, GENETIK OCH PATOLOGI, UPPSALA UNIVERSITET, [email protected] KJELL ÖBERG, PROFESSOR EMERITUS I ONKOLOGISK EDOKRINOLOGI, UPPSALA UNIVERSITET OCH AKADEMISKA SJUKHUSET, KJELL.OBERG@

AdVince är ett onkolytiskt adenovirus (förkylningsvirus) som på genetisk väg byggts om så att det selektivt dödar tumörceller och aktiverar immunsystemet att attackera cancern. Glädjande är att positiva resultat redan uppnåtts för några av de patienter som behandlats. Den pågående AdVince-studien är en klinisk fas I-prövning där det huvudsakliga målet är att titta på behandlingens säkerhet. Studien syftar till att etablera läkemedlets maximalt tolererbara dos och den har fyra dosnivåer med tre patienter på varje nivå. Förutom att titta på biverkningar undersöks förstås om patienten svarar på behandlingen i form av bromsad tumörtillväxt eller om tumörer minskat i omfång. En komplett behandling består av fyra injektioner över cirka sex veckors tid. AdVince injiceras med hjälp av röntgenbaserad teknik via blodkärl från ljumsken in i levern. Patienten utvärderas en månad senare med kombinerad avancerad medicinsk teknik (CT, MR, PET).

Läs hela artikeln

CNS PÅ ASCO: HOPP OM KOMMANDE GENOMBROTT

CNS PÅ ASCO: HOPP OM KOMMANDE GENOMBROTT

Inga stora genombrott i fokus i år, men tonen i diskussionerna andas framtidstro och sessionerna är välbesökta. Det skriver ST-läkaren Karin Kårehed i en sammanfattande rapport från ASCO där hon flera gånger får associationer till Al Capone, gangsterfilmer och maffiametoder.

Hello, my name is Tony. Welcome to Chicago.” Med de orden slår chauffören igen dörren och limousinen glider iväg från Chicagos flygplats O´Hare och in mot centrum. Det skulle kunna vara en scen ur en gangsterfilm, men i bilen sitter inte Al Capone utan ett tiotal trötta onkologer från Sverige på väg till ASCO-möte. Golvet i bilen är fullpackat med våra resväskor och sätena är med nöd och näppe stora nog för antalet passagerare. Vi sitter alltså ordentligt ihopklämda med benen ovanpå vårt bagage. Trots den glamorösa auran konstaterar vi att det hade det varit betydligt bekvämare med en vanlig buss. Något missförstånd i bokningen har gjort att den första bussen enbart har plats för halva gruppen och efter en lång väntan är detta den transport som tydligen står till buds. Det är obekvämt men känns ändå passande för en stad som Chicago.
Jag reser till ASCO inom ramen för cancerakademins satsning där ST-läkare från hela landet får ansöka om att tillsammans med en specialist bevaka ett på förhand bestämt tumörområde och sedan rapportera detta vid ett möte i Sverige i augusti. Min uppgift är att bevaka CNS-tumörer tillsammans med Roger Henriksson från Umeå.

Läs hela referatet

Njurcancer och prostatacancer

Njurcancer och prostatacancer
EAU-kongressen i Köpenhamn i mars i år samlade som vanligt över 10 000 deltagare från hela världen som under fem dagar lyssnade och granskade över 2 000 abstracts av vilka nästan två tredjedelar var uroonkologiska. Det är, som alla för – står, ett omöjligt jobb att redogöra för all den kunskap och vetenskap som nästan 1 400 abstracts innebär, skriver docent Johan Stranne i en kunskapsspäckad sammanfattning där han ”identifierar några träd i den stora skog som visades upp”.

Till min hjälp har jag tagit den så kallade ”Congress Highlightsgruppen” (fd Oncoforum) från ISMAR healthcare, som skickar urologer och onkologer från olika europeiska länder till de stora uroonkologiska kongresserna i världen för att försöka samla in de 20–30 kliniskt mest relevanta nyheterna från varje kongress. Jag var själv på EAU som reporter för prostatacancer tillsammans med en belgisk onkolog, Dr Valérie Fonteyne, och tillsammans kunde vi till slut enas om ett 20-tal abstracts kring prostatacancer. Parallellt arbetade andra urologer och onkologer med njurcancer och blåscancer. Resultatet kommer ju aldrig att vara heltäckande för en så stor konferens, men här är ett litet axplock från ett axplock. Om vi börjar uppifrån med njurcancer så är det lätt att konstatera hur njurcancer och prostatacancer har bytt fokus med varandra de senaste åren. För några år sedan handlade njurcancerdiskussionerna mest om nya mediciner för avancerad sjukdom medan prostatacancerdiskussionerna handlade om screening, nervsparande kirurgi och aktiv monitorering eller möjligen fokalbehandling av småtumörer. Idag handlar prostatacancerdiskussionerna mer och mer om nya mediciner medan njurcancer handlar om screening, nefronsparande kirurgi och aktiv monitorering. Det gäller att hålla tungan rätt i munnen i diskussionerna.

HITTAS SOM BIFYND
Ett exempel gäller screening av njurcancer. Idag hittas de flesta njurcancrar som bifynd till andra undersökningar, till exempel DT njursten eller ultraljud aorta. Som följd av det har andelen metastaserade sjukdomsfall vid diagnos sjunkit över tid. Då det, förutom självklar direkt patientnytta för enskilda patienter, även är väldigt dyrt att behandla metastaserad njurcancer idag frågar sig Roizman et al om screening med ultraljud för njurcancer kan vara kostnadseffektivt för patienter äldre än 60 år (Roizman S. Eur Urol Suppl 2018 17(2);e296). I studien har man använt en så kallad Markovmodell för att beräkna hur mkt man skulle kunna spara i behandlingskostnader på att hitta fler tumörer tidigt genom screening. För att få en rimlig kostnad per QALY (quality adjusted life year), ett mått som ofta används i de här sammanhangen, behöver man få ner kostnaden för ett ultraljud till under 36 US-dollar/undersökning.

Överbehandling av njurcancer är ett annat parallellproblem till prostatacancer. Tanabalan et al redovisar därför en retrospektiv studie på 510 patienter om hur biopsier av små njurtumörer både har högt diagnostiskt värde i kombination med låg komplikationsfrekvens (Tanabalan C. Eur Urol Suppl 2018;17(2):e301). Ett ökat användande av biopsier i den här patientgruppen skulle därför potentiellt kunna minska överbehandling markant. Vad gäller robotassisterad operation av njurcancer tittade Larcher et al på hur kirurgisk erfarenhet påverkar risken för perioperativa komplikationer vid robotassisterad partiell nefrektomi (RAPN). I en prospektiv multicenterstudie på 457 patienter kunde man visa att ischemitiden minskar kraftigt under de första 150 fallen för att sedan plana ut (Fig 1a). Vad gäller Clavien-Dindo-komplikationer ≥2 fortsätter förbättringen fortfarande efter 300 fall (Fig. 1b) (Larcher A. Eur Urol Suppl 2018;17(2):e907).

Vad gäller betydelsen av positiva marginaler vid partiell nefrektomi kunde Jang et al visa, i en multicenterstudie, att positiva marginaler ökar risken för återfall av njurcancer med nästan åtta gånger, åtminstone om marginalen är över 1 mm ( Jang WS. Eur Urol Suppl 2018;17(2):e1035). Detta faktum är nog viktigt att ha i åtanke om man överväger enukleativ partiell nefrektomi av tumören. I en serie med 127 konsekutiva patienter vid ett italienskt center för njurkirurgi kan Campi et al visa att, trots att så många som 60 procent av patienterna har hel eller delvis tumörinväxt i kapseln, endast 2,5 procent har positiv marginal (Campi R. Eur Urol Suppl 2018;17(2):e1034). Om 2,5 procent är mycket eller lite kan man säkert diskutera, men efter fem år kunde man inte påvisa något återfall. Dock ska man nog påtala att 2,5 procent av 127 patienter endast innebär tre patienter. I andra änden av spektrumet av njurcancerkirurgi redovisar Bex et al resultat från SURTIME-studien, en fas IIIstudie på metastaserad njurcancer som randomiserats till direkt kirurgi med postoperativ Sunitinib jämfört med tre cykler av preoperativ Sunitinib före operation, följt av postoperativ fortsatt Sunitinibbehandling efter operationen. Studien är tyvärr stängd till följd av för låg inklusionstakt, men av de 94 patienter som randomiserats i studien har ingen av de patienterna som randomiserats till neoadjuvant Sunitinib progredierat så att nefrektomi blivit omöjligt. Dock uteblir all nytta av neoadjuvant cytoreduktion av tumören helt i studien. (Bex A. Eur Urol Suppl 2018;17(2):e1).

Läs hela artikeln

 

Multifokalitet som prognostisk markör – och svåra bedömningar av nyttan av profylaktisk mastektomi

Multifokalitet som prognostisk markör – och svåra bedömningar av nyttan av profylaktisk mastektomi
Vid Kicki Wallermötet 2017 belystes data som indikerar att det finns en liten överlevnadsvinst för kvinnor som genomgått bröstbevarande ingrepp (inkluderande strålbehandling) jämfört med de patienter som genomgått mastektomi. Detta ledde till mycket diskussioner under och efter mötet. I år belystes därför betydelsen av multifokalitet som prognostisk markör och huruvida det skulle förklara den sämre prognosen för kvinnor som på grund av multifokalitet behövt genomgå mastektomi.

Bröstkirurgen Irma Fredriksson, Karolinska Universitetssjukhuset, bjöd på en viktig uppdatering i ämnet. Multipla foci av invasiv bröstcancer åtskilda med minst fem millimeter frisk vävnad är vanligare än man tror. I en stor retrospektiv tysk studie inkluderande nästan 9 000 kvinnor med bröstcancer förekom det i drygt 20 procent av fallen. Multifokal bröstcancer är associerat med negativa tumörkarakteristika såsom högre tumörgrad, lymfkörtelpositivitet och Her2-positivitet men detta kan enbart till liten del förklara den högre risken för återfall och död. Den viktigaste förklaringen är att mätning av enbart den största härden ger en undervärdering av patientens totala tumörbörda. Om tumörkarakteristika analyseras enbart på den största härden finns också en risk för felaktigt behandlingsbeslut – i 20 procent av fallen skiljer sig tumörkarakteristika åt mellan härdarna. Multifokalitet är inte en absolut indikation för mastektomi utan kan behandlas med bröstbevarande kirurgi om tillräckliga marginaler och god kosmetik kan uppnås. Postoperativ strålbehandling ges på samma sätt som vid unifokal bröstcancer.

Tibor Tot, bröstpatolog i Falun och expert på storsnittstekniken och multifokalitet, har studerat växtsätt av bröstcancer och funnit att de med ett diffust växtsätt som saknar tumörkropp och mer sprider sig som ett nät, har en sämre prognos än både multifokala och unifokala tumörer. Molekylär subtyp är en viktig prognostisk markör och de diffust växande tumörerna tillhör oftast subtypen Her2-positiva eller Luminal B. Tibor Tots forskargrupp har dock visat att diffust växtsätt i sig är en oberoende negativ prognostisk markör. I Kvalitetsregistret för bröstcancer registreras idag både den största tumörens storlek samt tumörextent. Tibor visade att tumörstorlek är den viktigare prognostiska markören; exemplifierat av att en tumörstorlek över 40 mm har fyra gånger högre risk för död jämfört med tumörextent över 40 mm.

Läs hela artikeln

Aktuella diskussioner och svåra avväganden när bröstcancerexperter samlades i Åre 2018

Aktuella diskussioner och svåra avväganden när bröstcancerexperter samlades i Åre 2018
Kicki Waller-mötet i Åre lockar varje år bröstcancerspecialister från hela landet. 2018 års upplaga bjöd på en uppskattad gästföreläsning av Bella Kaufman från Israel och flera andra högintressanta uppdateringar från olika verksamhetsfält. Här sammanfattar överläkare Elisabet Lidbrink några av höjdpunkterna.

Bakgrunden till det årliga mötet är fantastisk och unik. Årefamiljen Waller drev Fjällgården i Åre och i bister vinter under andra världskriget föddes tvillingflickorna Waller. Kicki Waller avled i bröstcancer och det visade sig att hon var BRCA-muterad, likaså hennes syster Sessan. Efter Kickis död skapades en stiftelse till minne av Kicki Waller och sedan dess har man haft ett möte årligen. Mötet sponsras av många Årebor som bland annat lånar ut sina lägenheter så att kostnaden för mötet kan hållas nere. Kirurger, mammograförer, patologer och onkologer från Sveriges olika hörn samlas och diskuterar och lär sig senaste nytt om bröstcancer. Mötet har alltid en gästföreläsare för Kicki Memorial lecture, och den här gången kom Bella Kaufman ända från Israel. Det var hennes första möte med snö. Trots opraktiska skor och lite gångsvårigheter följde hon med i liften upp, fick lunch och beundrade den magnifika utsikten i det strålande vädret. Vid varje möte deltar också en patient som får berätta sin historia. På det här mötet var det en patient med BRCA-muterad bröstcancer som fascinerade oss med sitt vittnesmål om sjukdomen och om konsekvenserna av att bära på BRCAgenen.

Läs hela referatet