Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Stor fördel att möta patienter som fått relevant information

Stor fördel att möta patienter som fått relevant information

—Detta är en bok som jag har saknat i många år. Den kan förhoppningsvis hjälpa till att lyfta fram de ofta missgynnade tarmcancerpatienterna. Så säger pensionerade onkologen och professorn Maria Albertsson, tidigare verksam på Universitetssjukhuset Linköping, om Lilla Tarmcancerboken som hon har skrivit tillsammans med ett tvärprofessionellt team.

Den rykande aktuella boken som kommer att distribueras till patienterna via kontaktsjuksköterskor innehåller ALLT en person med tarmcancer – och hans eller hennes närstående – behöver veta. Sjukdomsfakta, behandlingar, stomiinformation, rehabilitering, krishantering, vård vid livets slut, närståendestöd. Allt skrivet på ett tydligt, lättförståeligt språk och med ett korrekt och vänligt tilltal. På mindre än 150 sidor lyckas boken förmedla en heltäckande bild av alla faser i sjukdomsprocessen.

TYST OM TARMCANCER
– Jag har arbetat inom onkologi i större delen av mitt liv och har sett att till exempel bröst-och prostatacancerpatienter har fått mer uppmärksamhet och tillgång till mer information än människor med tarmcancer. En undersökning som gjordes på uppdrag av Socialstyrelsen 2014 visade vid en jämförelse av tre patientgrupper också att det bedrivs mindre forskning inom GI-området, säger Maria Albertsson, som precis har gått i pension men ska fortsätta att arbeta som konsult. Förutom onkolog är hon även legitimerad psykoterapeut. Tarmcancer är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige och drabbar lika många kvinnor som män. Ofta insjuknar man i 70-årsåldern.

– Det finns tyvärr begrepp som fulcancer och fincancer. Tarmcancer tillhör den förstnämnda, det är en samling sjukdomar man inte gärna talar om och därför är denna patientgrupp inte lika stark och högröstad som till exempel bröstcancerpatienter. De syns sällan på TV-galor och det är svårt att få fram portalfigurer, fortsätter Maria Albertsson som hoppas att boken ska ta bort en del av stigmat och skamkänslan som ofta drabbar denna patientgrupp. Hon prisar det arbete som teamet, bestående av läkare, sjuksköterskor och representanter för två patientföreningar, har utfört tillsammans.

– På onkologen i Linköping är vi sedan många år vana vid att arbeta i multidisciplinära team och det här skrivarbetet har gått som en dans, alla har bidragit med sin bit.

”Lost in transition” – Nobelkonferens på KI belyser hur cancerceller förlorar sin identitet och börjar sprida sig

”Lost in transition” – Nobelkonferens på KI belyser hur cancerceller förlorar sin identitet och börjar sprida sig

Under det senaste decenniet har banbrytande upptäckter gjorts som visar att cancercellers förmåga att sprida sig och bilda metastaser är kopplad till förändrad cellidentitet. Resultaten har lett till utvecklandet av ett helt nytt forskningsfält som kallas ”Epithelial-Mesenchymal Plasticity”. Under Luciadagarna 13-14 december 2018 anordnade Jonas Fuxe, Theresa Vincent, Aristides Moustakas och Mikael Karlsson, forskare vid Karolinska Institutet och Uppsala universitet, den första Nobelkonferensen på Karolinska Institutet på temat ”Epithelial-Mesenchymal Plasticity in Cancer Metastasis”. Här publiceras en rapport från Nobelkonferensen där världens ledande forskare träffades för att presentera sina senaste resultat och diskutera utvecklingen inom fältet.

Metastatisk spridning av cancerceller till vitala organ är den avgörande orsaken till att människor dör i cancer. Brist på förståelse för hur spridningsprocessen sker och regleras har gjort att det saknas behandlingsstrategier som riktar sig mot metastasering. Medan genetiska och epigenetiska förändringar i onkogener, tumör-suppressorgener och DNA-reparationsgener bidrar till celltransformation och okontrollerad celltillväxt har det länge varit oklart vilka mekanismer som reglerar cancercellers förmåga att sprida sig. Ny forskning har visat att cancerceller kan bli plastiska och byta identitet genom en process som kallas epithelial- mesenkymal transition (EMT)1, 2. EMT är en process som normalt är aktiv under fosterutvecklingen då den är avgörande för att epitelceller ska kunna migrera och bilda nya vävnader. Det som sker när EMT-programmet aktiveras är att epitelcellerna förlorar sin ”epiteliala” identitet inklusive de komponenter som gör att de kan interagera med varandra. Det skapar förutsättningar för cellerna att likt båtar i en hamn lossa från sina förtöjningar. Celler som genomgår EMT får även förändrade cellskelett och andra karakteristika som ökar deras migratoriska kapacitet. EMT-processen är alltså en typ av metamorfos där cellerna förändrar sin identitet och erhåller andra egenskaper. Vad som upptäckts är att EMT-processen kan aktiveras i tumörer och bidra till att cancerceller blir invasiva och börjar sprida sig via lymfkärl och blodkärl (Figur 1). Cancerceller som befinner sig i olika stadier av EMT-processen har påvisats i primärtumörer, i blodbanan och i metastatiska organ hos cancerpatienter. Inflammatoriska faktorer, som transforming growth factor beta (TGF-β), vilka ofta överuttrycks hos cancerpatienter, har kapacitet att inducera EMT. Reaktivering av EMT i cancervävnader är alltså kopplat till inflammation.

HÖG TID FÖR EN FÖRSTA KONFERENS
EMT-fältet har utvecklats enormt under de senaste åren. Nya resultat antyder en mer komplex bild av hur EMT regleras och bidrar till metastaseringsprocessen. Allt fler forskare och kliniker har börjat få upp ögonen för EMT och dess betydelse för spridning av cancer och vi tyckte därför att det var hög tid att anordna den första EMTkonferensen i Sverige. Huvudmålen med konferensen var att bjuda in de internationellt sett främsta EMT-forskarna samt kollegor från KI, Uppsala och andra svenska universitet för att:
• Belysa de senaste rönen när det gäller mekanismer som styr EMT och metastaseringsprocessen.
• Ge insikt i de nya modeller och tekniker som utvecklats för att kunna studera en dynamisk process som EMT.
• Skapa möjligheter för forskare och kliniker med intresse för området att interagera med varandra och skapa en grogrund för nya nätverk och samarbeten.

Läs hela referatet

Så kan tumörsekvensering ge en individanpassad cancersjukvård

Så kan tumörsekvensering ge en individanpassad cancersjukvård

Vi lever i en otroligt spännande tid med möjligheter att tillgängliggöra individanpassad cancersjukvård genom tumörsekvensering. Men vad är det som gör att så många talar om NGS, Next Generation Sequencing, just nu? Det förklarar docent Johan Hartman vid Karolinska Institutet och överläkare Anders Edsjö vid Skånes universitetssjukhus i en bred och kunskapsspäckad översikt av det högaktuella fältet. De konstaterar dock att det kommer att krävas fortsatta, omfattande investeringar och mycket arbete innan landstingsdriven bred panelsekvensering finns tillgänglig för alla patienter.

1. BAKGRUND – VAD ÄR DET SOM GÖR ATT NGS SLÅR IGENOM JUST NU?
Molekylärpatologisk diagnostik för cancersjukdomar genomgår just nu en snabb utveckling – från PCR-baserade tekniker och in situ-hybridiseringar till sekvenseringsbaserad diagnostik. Denna utveckling initierades till stor del av den kapplöpning på 90-talet som syftade till att avkoda det mänskliga genomet, det så kallade HUGO-projektet.1 På den tiden tog det över 10 år att lyckas sekvensera hela genomet, i dag tar samma analys några dygn. Lika viktigt för klinisk implementering är den samtidigt snabbt sjunkande kostnaden där den tidigare drömgränsen för sekvensering av ett genom, 1 000 USD, redan brutits (Fig. 1).

Hur har detta blivit möjligt? Det finns flera anledningar, framförallt teknikutveckling av så kallad parallell sekvensering. Istället för att långa DNAtrådar analyseras bas efter bas analyseras många korta fragment parallellt. Men också utveckling av processorer och mjukvara för att snabbt hantera stora datamängder. Sekvensering kan ske på både DNAoch RNA-nivå. DNA-sekvensering kan identifiera förändringar i enskilda baspar, så kallade mutationer, DNAfragment som byter plats inom och mellan kromosomer, så kallade translokationer och förändringar i antal kopior av en gen eller ett DNA-fragment. Men endast en procent av genomet består av gener som i sin tur ger instruktionerna för att bilda proteiner, det vill säga exoner.2 Resterande DNA utgörs av icke-kodande sekvenser av till största del okänd betydelse. Med RNA-sekvensering kan uttryck av specifika gener mätas, något som i sin tur kan ge viktig behandlingsprediktiv information. Ett exempel på det är uttrycket av så kallade gensignaturer i bröstcancer (till exempel PAM50). Denna genexpressionsanalys kan dela in bröstcancrar i olika undergrupper, med olika prognos och med olika behandlingsalternativ.3 När man sekvenserar DNA måste man först ta ställning till hur mycket DNA som ska sekvenseras och hur många gånger varje gen eller DNA-region ska sekvenseras.

I forskningssyfte vill man ofta ha sekvensdata från hela genomet eller åtminstone alla exoner. Men det innebär också med dagens teknik att vissa delar av genomet kommer att bli sekvenserat ytterst få gånger (med så kallat lågt läsdjup) och med större osäkerhet. Med bibehållet läsdjup och bred täckning blir kostnaden mycket hög. För klinisk sekvensering är det fortfarande inte en rimlig metod utan här riktar man sig mot mindre delar av de proteinkodande regionerna, så kallade genpaneler eller panelsekvensering. Dessa metoder är avpassade för att ge högkvalitativ information även från det sparsamma rutinmaterial som genom bland annat genom formalinfixering är svårt att genomföra heltäckande sekvensering på. De mer avgränsade områden som analyseras vid paneldiagnostik ger också mindre datamängder som är mer lätthanterliga ur ett analysperspektiv, vilket
medger möjliggörande av de kortare svarstider som krävs inom cancervården.

Läs hela artikeln

Digital brösttomosyntes – potentiell kandidat för FRAMTIDA SCREENING

Digital brösttomosyntes – potentiell kandidat för FRAMTIDA SCREENING

Resultat från The Malmö Breast Tomosynthesis Screening Trial visar att screening med brösttomosyntes är en potentiell kandidat till framtidens screeningmodell. Det skriver docent Sophia Zachrisson, överläkare vid Skånes universitetssjukhus i Malmö, men menar också att några kvarstående frågeställningar behöver besvaras innan man kan ta ställning till frågan om att införa brösttomosyntes i den allmänna screeningen i Sverige.

Mammografi är den etablerade och rekommenderade metoden för bröstcancerscreening1. Det är dock välkänt att digital mammografi (DM) har begränsningar eftersom det är en tvådimensionell metod och överlappande vävnad kan dölja eller simulera tumörer på bilderna. Detta är särskilt uttalat hos kvinnor som har täta bröst, där sensitiviteten vid mammografiscreening kan vara lägre än 50 procent2. Digital brösttomosyntes, DBT, är en pseudo-3D-metod och en utveckling av mammografin där ett antal lågdosprojektioner tas över ett begränsat vinkelomfång av bröstet och informationen rekonstrueras till mmtunna skikt som radiologen kan bläddra igenom på skärmen, likt en datortomografi3. Ett normalstort bröst genererar cirka 50 tomosyntesskikt. I Malmö fick vi Siemens första prototyp för brösttomosyntes redan 2006 och har utfört ett antal optimeringsstudier i vår tvärprofessionella forskargrupp, Lund University breast Cancer Imaging group, LUCI. Genom ett tätt samarbete mellan radiologer, strålfysiker, ingenjörer och statistiker har vi på olika sätt belyst tekniska parametrar och klinisk optimering av metoden. Vi insåg tidigt att metoden skulle göra störst nytta inom screeningen, bland asymtomatiska kvinnor. Den är givetvis även en användbar modalitet vid klinisk upparbetning av kvinnor som återkallats från screening eller söker med symtom, men i det läget har man flera diagnostiska möjligheter inkluderande ultraljud, magnetresonsanstomografi och punktioner med mera att ta till, vilket inte är fallet vid screeningundersökningen. Många mammografiavdelningar i Sverige använder redan brösttomosyntes i kliniskt arbete eftersom samtliga tillverkare av mammografiutrustning tillhandahåller tekniken.

STORA STUDIER KRÄVS
För att utvärdera DBT i screening krävs stora populationsbaserade studier och 2010 startade vi Malmö Breast Tomosynthesis Screening Trial, MBTST (ClinicalTrials.gov, number NCT01091545). Huvudresultaten publicerades online i oktober 2018 och här följer en sammanfattning av studien och resultaten4. Mellan januari 2010 och februari 2015 screenade vi 14 848 kvinnor i Malmö med DM (enligt rutin i två projektioner, kraniokaudal och snedprojektion) och DBT (i en projektion, snedprojektion). Vid DBT-undersökningen var målet att använda lägre tryck än vid mammografi eftersom vi visat i en tidigare publikation att 50 procent minskad tryckkraft över bröstet vid DBT inte påverkar bildkvaliteten5. En Siemens Mammomat Inspiration maskin användes för båda undersökningarna och kvinnorna är således sina egna kontroller. Kvinnorna var 40–74 år gamla och slumpmässigt utvalda ur screeningregistret och bjöds in att delta i studien via den skriftliga rutininbjudan per post. Informerat samtycke inhämtades när kvinnorna kom till Unilabs Bröstcentrum vid Skånes universitetssjukhus i Malmö för sina undersökningar. Bilderna granskades i två separata granskningsarmar med dubbelgranskning i båda och radiologerna graderade malignitetsmisstanken enligt klinisk rutin mellan 1 och 5 i varje steg. I DBT-gruppen granskades bilderna i tre olika steg: första steget var DBT i snedprojektion följt av DBT + den kraniokaudala projektionen av DM och i ett tredje steg lades den föregående DM-screeningen till om den var tillgänglig. I DM-gruppen skedde granskningen enligt screeningrutin (steg 1: DM i två projektioner, steg 2: som steg 1 + tillägg av föregående DM-screening om den var tillgänglig) och i ett tredje steg gjordes en visuell uppskattning av brösttätheten vid DM enligt BI-RADS av den granskande radiologen. Sammanlagt deltog sju radiologer med mellan 2 och 41 års erfarenhet av bröstdiagnostik i granskningarna och alla hade erfarenhet av att granska DBT från kliniskt arbete samt från våra tidigare, mindre studier som hade genomförts i Malmö. De undersökningar som graderades 3 eller högre i en eller båda granskningsgrupperna diskuterades vid konsensusmöten, där beslut om återkallning eller ej togs. Samtliga kvinnor i studien följdes minst två år efter screeningtillfället. Cancerdiagnos verifierades genom histologisk analys från biopsi eller operation samt genom uppföljning i Regionala Tumörregistret.

Läs hela artikeln

 

Hur kan precisionsmedicin tillämpas på bröstcancer?

Hur kan precisionsmedicin tillämpas på bröstcancer?

Hur kan precisionsmedicin användas för att göra diagnostik, prognostisering och behandling av bröstcancer alltmer träff säker – idag och inom den närmaste tioårsperioden? Det var temat för ett seminarium som hölls i Göteborg den 3 oktober 2018 under ledning av Ana Bosch, onkolog och forskare vid Lunds universitet och Jonas Bergh, professor och överläkare vid Karolinska Universitetssjukhuset.

Moderatorerna konstaterade inledningsvis att utvecklingen inom bröstcancerområdet går mycket snabbt, inte minst inom den translationella forskningen. Väsentliga rön från grundforskningen och kliniska prövningar omsätts allt snabbare i nya diagnostiska och terapeutiska tillämpningar, och det är därför mycket svårt att sia om vilka genombrott vi kan förvänta oss inom den närmaste framtiden. Linda Lindström, docent och gruppledare vid Institutionen för biovetenskaper och näringslära, Karolinska Institutet, redogjorde för sin forskning om östrogen-receptorns heterogenitet. Hon betonade att bröstcancer i många avseenden är en heterogen sjukdom, till exempel när det gäller tumöraggressivitet, långtidsrisk för metastaser och hur östrogenreceptorn (ER) uttrycks i tumörerna. Hon listade några tumörkarakteristika som är viktiga för långtidsöverlevnaden hos kvinnor med bröstcancer. Lymfkörtelstatus vid diagnosen är en avgörande faktor. Linda Lindström refererade en meta-analys1 av 88 studier med sammanlagt 62 923 kvinnor med ER-positiv bröstcancer. De hade alla fått endokrin behandling i fem år och var sjukdomsfria när den avslutades. Resultaten visade bland annat att risken att inom 20 år drabbas av fjärrmetastaser var mer än dubbelt så hög för de som vid diagnosen hade 4–9 lymfkörtelmetastaser (N4-9) än för de som inte hade någon lymfkörtelspridning alls (N0).

ULTRALÅG RISK – TRÖSKELVÄRDE
Tack vare mammografi-screeningen upptäcks allt fler bröstcancrar i tidigt skede, men det medför också en ökning av andelen patienter som har långsamväxande tumörer med god prognos. Om man tidigt kunde identifiera sådan bröstcancer som innebär mycket låg risk för metastasering skulle en hel del överbehandling kunna undvikas. I en studie2 användes testet MammaPrint, som mäter uttrycket av 70 gener, med huvudsyftet att identifiera bröstcancer där risken för återfall och spridning inom 20 år är mycket liten. Med MammaPrint analyserades prover från primärtumörerna hos kvinnor som deltagit i studien Stockholm tamoxifen (STO-3) mellan år 1976 och 1990. Kvinnorna, som alla var lymfkörtelnegativa, hade behandlats med mastektomi eller bröstbevarande kirurgi plus strålbehandling och sedan i två år fått antingen tamoxifen eller ingen systemisk behandling alls. Därefter randomiserades de 652 kvinnor som inte fått något återfall till antingen ytterligare tre års behandling med tamoxifen eller ingen behandling. Enligt MammaPrint-testerna av de tidiga preparaten klassificerades 42 procent av bröstcancrarna som högrisk och 58 procent som lågrisk, varav 15 procent (98 av 652) bedömdes som ultralåg risk. Denna ”retrospektiva” analys jämfördes sedan med det verkliga utfallet efter 20 års uppföljning. Resultaten visade att den bröstcancerspecifika överlevnaden efter 20 år var klart högst i gruppen med ultralåg risk, 97 procent för de som behandlats med tamoxifen respektive 94 procent för de som inte fått någon behandling. Linda Lindström, som är studiens sisteförfattare, konkluderade att tröskelvärdet för ultralåg risk enligt MammaPrint är en bra prediktor för god prognos samt att testet kan identifiera kvinnor som har synnerligen låg risk att på lång sikt avlida i sin bröstcancer efter enbart kirurgisk behandling.

Läs hela artikeln som PDF