Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Positivt om icke småcellig lungcancer på IASLC: Snabb utveckling av underhållsbehandling

Positivt om icke småcellig lungcancer på IASLC: Snabb utveckling av underhållsbehandling

Årets ”världskongress om lungcancer”, IASLC, var nummer 18 i ordningen och arrangerades i Toronto. Under några intensiva dagar presenterades totalt 2 384 högkvalitativa arbeten. Ur ett svenskt perspektiv var kongressen välbesökt och data som presenterades vid mötet kommer sannolikt att få stor betydelse för hur vi handlägger våra patienter i framtiden. Det skriver Michael Bergqvist, Stefan Bergström och Jonas Nilsson vid Gävle sjukhus samt Simon Ekman vid Karolinska Universitetssjukhuset i en kort sammanfattning av den viktigaste nya kunskapen som presenterades på kongressen.

Ur ett svenskt perspektiv presenterade den svenska lungcancerstudiegruppen en randomiserad fas II-studie i vilken patienter med NSCLC stadium III, bra performance-status (0–1) samt en adekvat lungfunktion fick radiokemoterapi. De erhöll Cisplatin (75 mg/m2 d1) och Vinorelbine (25 mg/m2 d 1+8) var tredje vecka. Strålbehandlingen initierades samtidigt med andra cykeln. Patienterna randomiserades till 2 Gy dagligen, 5 dagar i veckan, total dos av 68 Gy (standardarm A). Den andra studiearmen (B) genomgick eskalerad terapi genom att de erhöll en extra fraktion av 2 Gy per vecka, totala behandlingstiden även här sju veckor och följdaktligen slutdos 84 Gy (dessa patienter screenades avseende dosbegränsningar till ryggmärgen, matstrupen och lungorna före inklusion). En förplanerad säkerhetsanalys påvisade ökad toxicitet och minskad överlevnad i den eskalerade studiearmen, och då studien terminerades på grund av detta hade trettiotvå patienter inkluderats. Progressionsfria överlevnaden (PFS) och totala
överlevnaden (OS) var 11 respektive 17 månader i studiearm B medan motsvarande data för studiearm A var 28 respektive 45 månader (figur 1).

MESOTHELIOM
Scagliotti och kollegor presenterade en studie på Nintedanib som tillägg till cytostatika som första linjens behandling av malignt pleuramesoteliom
(PL02.09 – Nintedanib + Pemetrexed/ Cisplatin in Patients with Unresectable MPM: Phase III Results from the LUME- Meso Trial). I denna studie studerades tillägget av Nintedanib. Detta läkemedel interagerar med tyrosinkinaserna VEGFR 1–3, PDGFR α/β, FGFR 1–3, Src och Abl. Totalt inkluderades 458 patienter och ingen skillnad förelåg i progressionsfri överlevnad mellan nintedanib och placebo (HR = 1,01, 95% CI: 0,79– 1,30, p = 0,9). Median överlevnad var 14,4 vs. 16,1 månader (nintedanib vs. placebo) och författarna konkluderade att tillägget av nintedanib inte förlängde överlevnaden för denna patientgrupp.

Läs hela artikeln som PDF

Nationell samordning av prostatacancer – så ser Regionala cancercentrum i samverkans handlingsplan ut

Nationell samordning av prostatacancer – så ser Regionala cancercentrum i samverkans handlingsplan ut

När Socialstyrelsen åter sa nej till ett nationellt screeningprogram för prostatacancer gav Socialdepartementet i uppdrag åt Regionala cancercentrum i samverkan att ta fram en handlingsplan för hur PSA-testningen skulle kunna standardiseras och effektiviseras, samt att identifiera kunskapsluckor för hur kompletterande tester kan förbättra diagnostiken. Projektledningen beskriver här vad detta initiativ resulterat i.

SCREENING FÖR PROSTATACANCER
Prostata cancer är den cancersjukdom som orsakar flest dödsfall bland svenska män. Sjukdomen är nästan alltid obotlig när den ger upphov till symtom, men den har en mycket lång symtomfri, lokaliserad fas, då den vanligen kan botas. Dessa förhållanden ger goda förutsättningar för att screening ska kunna minska sjuklighet och dödlighet i prostatacancer. I en svensk randomiserad studie nästan halverades dödligheten i prostatacancer efter 14 år bland de män som erbjöds screening med PSA-prov vartannat år1. Screening med PSA-prov och systematiska vävnadsprov orsakar dessvärre också betydande överdiagnostik och överbehandling. Omkring hälften av männen som diagnostiserades med prostatacancer efter screening i den svenska studien hade sluppit att bli prostatacancerpatienter om de inte hade PSAtestats1. Dessa negativa följder har varit den huvudsakliga anledningen till att Socialstyrelsen sedan många år avrått från systematisk screening. Socialstyrelsen rekommenderar istället att män ska få information om de tänkbara fördelarna och nackdelarna med PSA-prov och därefter få fatta ett personligt beslut om de vill testas eller inte. Nästan alla sjukvårdsmyndigheter i världen har liknande rekommendationer.

FORSKNINGEN HAR LETT TILL BÄTTRE
PROSTATACANCERDIAGNOSTIK
Forskningen för att förbättra prostatacancerdiagnostiken har varit intensiv. Det finns nu blodprov som kan komplettera PSA-provet och sålla fram de
män som behöver genomgå vävnadsprov, bland annat det svenska Stockholm3- testet2. Riktad vävnadsprovtagning baserad på magnetkamera (MR)
minskar överdiagnostiken ytterligare3. Dessa framsteg var anledningen till att Socialstyrelsen nyligen åter bedömde förutsättningarna för ett nationellt screeningprogram. Slutsatsen blev att nyttan med screening baserad enbart på PSA-prov och systematiska vävnadsprov inte tydligt skulle överväga de negativa effekterna. Dessvärre behöver bedömningen av de nya testerna kompletteras innan Socialstyrelsen kan göra någon rekommendation om ett screeningprogram baserat på modern prostatacancerdiagnostik.

Läs hela artikeln som PDF

Nytt sätt att blockera förmåga att reparera vid strålbehandling

Nytt sätt att blockera förmåga att reparera vid strålbehandling

Hälften av alla cancerpatienter kommer att strålbehandlas någon gång under sin cancerbehandling. Ny forskning från Karolinska Institutet visar nu att det går att blockera cancercellernas förmåga att reparera sin arvsmassa vid strålbehandling och därmed stoppa cancercellernas överlevnad. Det skriver assisterande professor Nina Gustafsson i en sammanfattning av en ny studie som publicerats i Nature Communications. Hon och hennes forskarlag hoppas att upptäckten kan ligga till grund för nya sätt att behandla cancer i framtiden.

Vår arvsmassa utgörs av deoxiribonukleinsyra, DNA, som består av två DNA-strängar lindade runt varandra som en spiral och innehåller den genetiska information som man kan se som programkoden som krävs för att vi ska kunna växa, utvecklas och fungera. Eftersom vårt DNA innehåller en enormt viktig information har våra celler utvecklat en rad eleganta system för att upptäcka och reparera för cellen farliga skador på DNA:t. Varje dag sker det i varje cell i vår kropp ungefär 50 så kallade dubbelsträngsbrott i vårt DNA, det dubbelsträngade DNA:t bryts helt av. När dubbelsträngsbrott sker stannar cellen i sin tillväxt och celldelning för att reparera sitt DNA, detta sker omedelbart genom en signalkaskad av proteiner som aktiveras i tur och ordning för att markera var skadan skett, reparera den och stanna celldelningen så länge som behövs för att reparationen ska bli fullständig. Detta system är till för att säkerställa cellens överlevnad och för att säkerställa att dottercellerna ska ha varsin korrekt och intakt kopia av arvsmassan, om skadan är för stor för att reparera så genomgår cellen programmerad celldöd. Forskning har visat att så mycket som ett oreparerat dubbelsträngsbrott räcker för att en cell ska dö, med andra ord är det livsviktigt för cellen att ha en fungerande DNA-reparation.

ORSAKAR DUBBELSTRÄNGSBROTT
Att våra celler är så känsliga för skador på sitt DNA är något man utnyttjar vid cancerbehandling. Idag får de flesta cancerpatienter DNA-skadande mediciner såsom cytostatika och strålbehandling. Strålningsterapi verkar genom att orsaka dubbelsträngsbrott i DNA:t och anses efter operation vara den mest botande behandlingen vid cancer. Ungefär hälften av alla cancerpatienter genomgår strålningsterapi någon gång under sin cancerbehandling. Vid behandlingen koncentreras strålningen mot området där cancern är lokaliserad. Men hur påverkas normalvävnaden kring
tumören vid strålbehandling?

Cancer präglas generellt sett av väldefinierade biologiska kännetecken, hit räknas okontrollerad celltillväxt. De kontrollmekanismer som normalt reglerar om och hur ofta celldelning ska ske är satta ur spel för att säkerställa kontinuerlig tillväxt av cancern. I celler som inte delar sig är DNA:t
kompakt packat i cellkärnan tillsammans med proteiner i en struktur som kallas kromatin. När cellen förbereder sig att genomgå celldelning så blir DNA:t mindre packat för att göra det tillgängligt för att replikeras av DNA-polymeraser så att dottercellerna får varsin kopia av DNA:t. Ett öppet DNA är mer känsligt för strålbehandling än ett kompakt packat DNA, celler som aktivt växer och delar sig är alltså mer känsliga för strålbehandling. Av de > 200 olika slags celler som finns i kroppen finns det dock friska, vanliga celler som också delar sig snabbt som exempelvis vissa celltyper i benmärgen, hårsäcken och mag-tarmkanalen, och vissa immunceller. Dessa celler påverkas nästan omedelbart om de utsätts för strålning vilket resulterar i biverkningar hos patienten och begränsar mängden strålning man kan använda vid behandling. Det finns också celler som delar sig mer långsamt som i exempelvis bröst och hjärna, här uppkommer biverkningarna mycket senare i relation till de snabbt växande cellerna. Strålbehandling handlar alltså om en balans mellan att förstöra cancercellerna och minimera skador på den närliggande normalvävnaden, vilket begränsar mängden strålning som kan användas.

Läs hela artikeln som PDF

Myelom, AML, KML, KLL och lymfom

Myelom, AML, KML, KLL och lymfom

Den sextonde upplagan av Karolinska Hematology Seminar hölls på Rånäs slott den 13–14 september 2018. Ett 40-tal deltagare från Sverige, Finland och Estland bjöds på uppdaterande föreläsningar av internationella experter på bland annat myelom, KML, KLL, AML och diffust storcelligt B-cells-lymfom. Programmet innehöll även en ”special topic”-föreläsning om forskningsfusk. Moderator var Magnus Björkholm, senior professor vid Karolinska Instituet.

Professor Ola Landgren, chef för Myeloma Service, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, fokuserade sin föreläsning på betydelsen av minimal residual disease (MRD) vid multipelt myelom. Han betonade att man med modern behandling kan uppnå MRDnegativitet både hos nydiagnostiserade och recidiverande/ refraktära (r/r) myelompatienter och att MRD-status har stor prognostisk betydelse. Men tillgången till moderna läkemedel och terapikombinationer, liksom patienters kostnader för dessa, varierar tyvärr kraftigt mellan olika länder och regioner.
I en nyligen publicerad översiktsartikel1 har Ola Landgren och medarbetare sammanfattat resultaten från flera studier som bland annat visar att MRD-negativitet (MRD 10-5 respektive MRD 10-6) kan uppnås även för äldre nydiagnostiserade myelompatienter som inte kan transplanteras, och även för patienter med r/r myelom. Han hänvisade också till en studie med CAR-T-cells-terapi mot BCMA (B-cell maturation antigen) till 43 patienter med sena stadier av r/r myelom2. Alla de 16 patienter som svarade på behandlingen och som var möjliga att testa med MRD 10-6-analys var MRD-negativa! Dessa patienter hade en progressionsfri överlevnad (median-PFS) på 17,7 månader, jämfört med den genomsnittliga som var 11,8 månader.

MRD-ANALYSER FÖR ATT STYRA BEHANDLINGEN
Flera metaanalyser3,4 har visat att MRD-negativitet minskar risken för sjukdomsprogression med cirka 50 procent. Ola Landgren gav exempel på hur MRD-analyser kan användas för att styra behandlingen vid olika former av myelom. För nydiagnostiserade patienter ger man vid hans klinik initialt
en kombination av tre läkemedel (exempelvis carfilzomib, lenalidomid och dexametason). De som uppnår MRD 10-6-negativitet kan (om de är kandidatier för transplantation) därefter genomgå högdos melfalan autolog stamcellstransplantation (HDM-ASCT), följd av underhållsbehandling
med exempelvis lenalidomid. Men de kan också välja att i den första remissionen efter kombinationsterapin samla och lagra stamceller för en eventuell framtida HDM-ASCT. De får då underhållsbehandling och följs kontinuerligt med MRD 10-6-analyser.

De patienter som inte uppnår MRD 10-6-negativitet men som kan transplanteras genomgår HDM-ASCT, följd av underhållsbehandling med exempelvis lenalidomid. Alternativt får de en ny kombinationsterapi med moderna läkemedel, och först därefter (om inte MRD 10-6-negativitet har
uppnåtts) HDM-ASCT följd av underhållsbehandling. Patienter som inte bedöms klara av en stamcellstransplantation får underhållsbehandling direkt efter den initiala terapin, och kontinuerlig uppföljning med MRD-analyser styr intensiteten av den fortsatta läkemedelsbehandlingen. Ola Landgren gav flera exempel på forskningsresultat som stöder de intensiva ansträngningarna för att uppnå MRD 10-6-negativitet. Att MRD är en mycket viktig prognostisk faktor visas bland annat av de slutliga resultaten av IFM2009 Trail (presenterad på ASH 2017)5, där MRD analyserades hos 269 patienter med åtminstone mycket bra partiell remission (VGPR). Den progressionsfria överlevnaden för patienter som inte uppnådde MRD 10-6-negativitet var
29 månader, medan median-PFS efter 55 månader inte hade nåtts för de patienter som var MRD 10-6-negativa. Det viktiga var också att och inte hur MRD 10-6-negativitet uppnåddes. PFS var likartad för de som var MRDnegativa, oavsett om de hade transplanterats eller inte. MRD-negativitet var också förenad med längre PFS i de båda cytogenetiska grupperna (högrisk respektive standardrisk). Patienter med hög cytogenetisk risk som blev
MRD-negativa hade signifikant bättre PFS än standardriskpatienter som var MRD-positiva. Forskarnas slutsats var att MRD kan (eller till och med bör) betraktas som en ny surrogat- biomarkör för utvärdering av kliniska prövningar och att MRD 10-6 är en optimal brytpunkt för att förutspå progressionsfri överlevnad och total överlevnad (OS). Ola Landgren betonade att myelom-sjukdomens genetiska landskap är mycket komplext där mer än hundra gener kan vara muterade, och varje patient har redan vid diagnosen flera parallella myelom-subkloner som är olika känsliga för behandlingen. Det understryker vikten av att den initiala kombinationsterapin leder till MRD-negativitet i syfte att minska risken för att de mer svårbehandlade subklonerna överlever och orsakar återfall.

Läs hela artikeln som PDF

Sjuksköterskor lämnar CANCERBESKED – kortare väntetider och längre tid för svåra samtal

Sjuksköterskor lämnar CANCERBESKED – kortare väntetider och längre tid för svåra samtal

Kortare väntan för patienterna, större arbetsglädje för personalen. Det blev helt enkelt vinn-vinn på urologen i Östersund när kontaktsjuksköterskorna började ge cancerbeskeden till patienter med högriskprostatacancer.

Nästan mitt i stan ligger det, Östersunds sjukhus, med en kort promenad till centrum åt ena hållet, och åt andra hållet en ännu kortare vandring till kulturoch friluftsområdet Jamtli med dess fina museum. Och från delar av sjukhusbyggnaden en strålande utsikt över Storsjön. Soliga dagar går det till och med att se snöklädda fjäll från en del av salarna och rummen här. Det är ett förhållandevis litet sjukhus som servar hela Jämtlands län, till ytan ungefär lika stort som Danmark men invånarmässigt blygsammare – cirka 130 000 människor bor i hela länet.
Men trots ett, för ett länssjukhus, blygsamt patientunderlag har väntetiderna på vissa avdelningar varit långa. Som på urologen. För några år sedan var mediantiden från det att en man sökte på hälsocentralen för prostatabesvär tills han fick beslut om behandling drygt tio veckor (73 dagar). Om han var högriskpatient, vill säga. För låg- och mellanriskpatienter var väntetiden ännu längre.

LÅNGA VÄNTETIDER
De som jobbade med urologi på Östersunds sjukhus hade länge varit bekymrade över de långa väntetiderna när verksamhetschefen för kirurgin, Anna Warg, i januari 2017 sammankallade till ett stormöte. Hon bjöd in hela personalkedjan

– primärvårds- och inskrivningspersonal, undersköterskor, sjuksköterskor, sekreterare, urologer, patologer, röntgenläkare, operationskoordinatorer, laboratoriepersonal – för att identifiera problemet. Några representanter för patientföreningen deltog också. Mötet blev det första av en hel rad, då de olika personalgrupperna stötte och blötte problemet ur alla möjliga synvinklar.

– Vi höll på i många veckor och det var mer eller mindre närvaroplikt. Och i stort sett alla bidrog. Det var högt och lågt, gnäll och konstruktiva idéer, visioner och detaljer om vartannat, säger Margaretha Höög, kontaktsjuksköterska. Hon ler när hon berättar om de jättestora ark, fyllda med post it-lappar med problem och förslag till lösningar, som satt upptejpade på väggen i konferensrummet under de här veckorna.

– Utifrån dem sedimenterade vi ner vad vi skulle satsa på att arbeta vidare med, säger Margaretha Höög. Så småningom kunde urologimottagningen dela upp sig i mindre grupper för att arbeta vidare med de förslag som börjat utkristallisera sig. Instruktionen var tydlig: Slutför er idé! Och en av idéerna, initierad från läkarhåll, var att Margaretha Höög och Eva-Britt Valther, i rollen som kontaktsjuksköterskor, skulle ta över ansvaret för att ge cancerbesked till patienter med högriskprostatacancer, ett förslag som hade mötts av positiva reaktioner av samtliga inblandade.

Läs hela artikeln som PDF