Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Nytt grepp för effektivare diagnostik och behandling

Nytt grepp för effektivare diagnostik och behandling

Elakartade hjärntumörer fortsätter att vara mycket svårbehandlade och drabbar såväl vuxna som barn. Ett exempel är glioblastom, där medianöverlevnaden inte har ökat markant sedan temodal infördes som standardbehandling för ungefär tio år sedan – trots stor mängd ny kunskap om hur dessa tumörer uppstår. Här ger Anna Dimberg, Mattias Belting och Karin Forsberg-Nilsson en resumé av vad som diskuterades vid ett första möte mellan kliniker och grundforskare i Arild hösten 2018 – ett viktigt steg på vägen för fortsatt utveckling inom området.

Sverige har en stark tradition inom hjärntumörforskningen som är väl finansierad främst genom Cancerfonden och Barncancerfonden, men nya angreppssätt behövs. I skärningspunkten mellan experimentell och klinisk forskning kan nya idéer växa fram och testas. En förutsättning för detta är att kliniker och grundforskare möts för att utbyta hypoteser och dela erfarenheter i större utsträckning än vardagen oftast tillåter, i synnerhet för personer som arbetar i sjukvården. Med detta som utgångspunkt samlade Mattias Belting och medarbetare neuro-onkologiska forskare från Lund och Uppsala för ett gemensamt möte under två septemberdagar i Arild. Mötet samlade ett 40-tal deltagare från forskargrupper inom klinisk onkologi, neurokirurgi, tumörmikromiljö, grundläggande tumörbiologi, avancerad proteomik och immunterapi.

PATIENT GAV NYTTIG INSIKT
Mötet inleddes med att Mattias Belting presenterade ett av sina patientfall där en ung man med en PTPR-tumör (Papillary Tumor of the Pineal Region) efter flera recidiv effektivt behandlats med mTOR-hämmaren everolimus1. Detta utmärkta exempel på hur molekylärbiologisk kunskap och neuropatologi kan leda till förbättrad behandling av patienter (”precisionsmedicin”) följdes sedan av ett mycket starkt framträdande av patienten själv. Här fick vi en nyttig insikt om hur det är att diagnostiseras med en ovanlig typ av hjärntumör där prognosen är oklar och kliniska prövningar inte utförs. Patientfallet följdes sedan av Sara Kinhults utmärkta genomgång av aktuella behandlingsrutiner och pågående kliniska studier för hjärntumörer. Bland annat presenterades Optune, en ny behandlingsform som bygger på alternerande elektriska fält, genom daglig användning av en elektrodhjälm, som inom kort kommer att erbjudas svenska patienter med glioblastom som primär standardbehandling. Därtill pågår flera intressanta immunterapistudier med nya angreppssätt, bland annat en vaccinationsstudie där behandlingen riktar sig specifikt mot mutationsinducerade neoepitoper.

Läs hela artikeln som PDF

God effekt av immunterapi mot en form av ärftlig hudcancer

God effekt av immunterapi mot en form av ärftlig hudcancer

Medfödda mutationer i genen CDKN2A är den starkaste kända riskfaktorn för att drabbas av ärftlig hudcancer. Individer som insjuknar i melanom och bär på mutationer i denna gen har också sämre sjukdomsprognos jämfört med andra. Den typ av immunterapi som belönades med 2018 års Nobelpris i fysiologi eller medicin fungerar dock särskilt bra i denna patientgrupp, visar ny forskning från Karolinska Institutet. Det skriver Hildur Helgadottir i en sammanfattning av en ny studie som kartlagt hur effektiv immunologisk checkpoint-terapi är hos individer med nedärvd CDKN2A-mutation som har metastaserat malignt melanom.

Bland melanompatienter med nordeuropeiskt påbrå har 5–10 procent nära släktingar med melanom. I början på 1990-talet blev det känt att nedärvda mutationer i tumörsuppressorgenen CDKN2A förekommer bland vissa sådana melanomfamiljer1. CDKN2A-genen kodar för två viktiga tumörsuppressorer och cellcykelreglerare, p16 och p14ARF. I melanomtumörer och även i andra tumörformer förekommer ofta förvärvade mutationer i CDKN2A-genen. Förvärvade mutationer i CDKN2A är ofta mutationer som är pådrivande i den process som leder till att celler blir elakartade. Det är därför inte så förvånade att individer som har en nedärvd mutation, som förekommer i kroppens alla celler, har mycket ökade risker för tumörer. Kort efter att nedärvda CDKN2A-mutationer hade beskrivits började det testas för sådana mutationer i Sverige och inom kort hittades ett antal familjer som var bärare av genmutationer 2, 3. CDKN2A-mutationer påträffas i 5–20 procent av melanomfamiljer, frekvensen varierar mellan olika länder och populationer, samt påverkas av hur man definierar en melanomfamilj. Efter att kopplingen mellan melanom och nedärvda CDKN2A-mutationer blev känd, började man se att det inom en del familjer med mutationer ofta förekom andra tumörer. Bärare av CDKN2A-mutationer har ökad risk för bukspottkörtelcancer samt även för annan, ofta rökningsassocierad cancer, speciellt lung-, munhåla- och svalg-, mag- och matstrupscancer4.

Medianålder för första melanomdiagnos är cirka 40 år, vilket är dryga 20 år tidigare än det som ses i den allmänna svenska befolkningen. Mer än hälften utvecklar dessutom fler än ett primärt hudmelanom5. I 80-årsåldern har 95 procent av bärarna drabbats av någon form av cancer, 75 procent har drabbats av melanom och 75 procent har drabbats av annan cancer 4. Vi har även sett att melanompatienter som bär på nedärvda CDKN2Amutationer har signifikant sämre överlevnad i melanom jämfört med melanompatienter utan CDKN2A-mutation. Denna överrisk var oberoende av kön, ålder, hudmelanomets tjocklek, antal diagnostiserade melanom eller diagnos av annan cancer 6. Det verkar som att CDKN2A-mutation bidrar till att melanomtumörer blir aggressiva, men mer forskning behövs om den bakomliggande biologin.

Läs hela artikeln som PDF

 

Vad kan analyser av cellfritt tumör-DNA bidra med?

Vad kan analyser av cellfritt tumör-DNA bidra med?

Det återstår mycket arbete innan analys av cellfritt tumör-DNA går att använda som ett värdefullt kliniskt verktyg. Däremot är det uppenbart att många av de möjligheter som metoden medför, som en bättre och säkrare patientuppföljning samt möjligheter till en mer individanpassad behandling, är något som kommer att efterfrågas allt mer inom den närmaste framtiden. Det skriver Christoffer Vannas, ST-läkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset och doktorand vid Cancercentrum, Göteborgs universitet, i en aktuell översikt av fältet.

Vid behandling av cancer är det av central betydelse att vi har markörer att följa för att utvärdera behandlingsrespons. För detta har vi ett flertal olika metoder som vi använder oss av i vår kliniska vardag. Några exempel är klinisk utvärdering med inspektion och palpation, radiologisk utvärdering, eller mätning av tumörspecifika biomarkörer. Några vanliga tumörrelaterade biomarkörer är till exempel PSA för diagnostisk hjälp och behandlingsutvärdering i samband med prostatacancer, eller CA199 vid pankreas- och gallgångscancer. Biomarkörer är ett stort hjälpmedel i vår kliniska vardag, men användningen och tolkningen av dem är inte okomplicerad. Ett vanligt problem med biomarkörer är att de har en låg specificitet, det vill säga uttrycks även i en frisk population och påverkas av andra orsaker som inte har med cancern att göra. PSA kan bland annat stiga vid prostatiter eller vid benign prostatahyperplasi (BPH), medan CA199 kan stiga vid alla former av gallstas. Då en stor andel av alla tumörformer inte har någon tillförlitlig biomarkör för utvärdering av behandlingsrespons, och då många av nuvarande biomarkörer inte är tillräckligt tillförlitliga för att vi ska våga basera våra kliniska beslut på dem, är vi för de flesta patienter beroende av radiologisk utvärdering för bedömning av behandlingsrespons. Detta är ett problem, dels på grund av doserna joniserande strålning patienterna utsätts för vid upprepade DT- och slätröntgenundersökningar, dels på grund av det ökade remissflödet till en redan pressad röntgenverksamhet, då patienter med onkologiska sjukdomar blir allt fler och lever allt längre. Det finns således ett stort behov av att finna nya metoder för mer specifik, säkrare och billigare uppföljning av våra patienter. Frågan är om analys av cellfritt tumör-DNA är en möjlig metod för att lösa detta problem?

Läs hela artikeln som PDF

Förbättrad förstärkarteknik ska ge effektivare cancerdiagnostik

Förbättrad förstärkarteknik ska ge effektivare cancerdiagnostik

I EU-projektet ENEFRF, som står för energieffektiv diagnostik för Positron EmissionTomography (PET), arbetar forskare vid Ångströmlaboratoriet med att förbättra radiofrekvensförstärkare som används i partikelacceleratorer för bland annat PET-scanning. Här skriver Dragos Dancila, docent i teknisk fysik vid Uppsala universitet, om planen att utveckla radiofrekvensförstärkare för nya cyklotroner i samarbete med GE Healthcare i Uppsala. Partikelacceleratorer som cyklotroner används för att producera radioisotoper. Dessa tas sedan i bruk inom positronemissionstomografi, PET, för att spåra och kartlägga tumörer hos patienter.

I PET-scanning används en cyclotron som är en partikelaccelerator för att producera radioisotop-preparat, så kallade radioaktiva markörer. Dessa används för framtagning av tredimensionella bilder av exempelvis ämnesomsättningen i hjärnan, men även bilder på hur olika preparat, till exempel signalsubstanser, rör sig i kroppen för att spåra och identifiera tumörer hos patienter. Vi ser en drastisk ökning av antalet undersökningar med PET-scanning och därmed högre kostnader för samhället. Med uppgraderad teknik kan kostnaderna för underhåll och drift hållas på en lägre nivå. Cancerdiagnostik med PET blir effektivare, mer tillgänglig och även operativa kostnader kommer att minska. En bakgrund till projektet är att vi skulle kunna erbjuda PET-scanning på flera sjukhus, som av ekonomiska eller tekniska skäl i dagens läge inte har råd att förvärva och behålla en sådan dyr teknik. Ett sätt att hantera detta problem är därför att utveckla nästa generations RF-effektförstärkare, vilket minskar både kostnaden för infrastruktur och drift.

AVANCERAD TEKNIK FRÅN UPPSALA
Uppsala universitet har en lång tradition av att utveckla avancerad teknik för medicinska ändamål. Det var i Uppsala för 61 år sedan som en tumör för första gången behandlades med protonstrålning. Det skedde vid dåvarande Gustaf Werner-institutet för kärnkemi, GWI, dagens Svedberglaboratorium, TSL. Undertecknad, Dragos Dancila, docent i teknisk fysik med inriktning mot mikrovågsteknik vid divisionen Solid State Electronics och FREIA-laboratoriet, är projektledare för Eurostars-projektet ENEFRF. Planen är att utveckla radiofrekvensförstärkare för nya cyklotroner i samarbete med GE Healthcare, Comheat AB i Uppsala och Ampegon AG i Schweiz. Min forskning är inriktad på att ge svar på frågorna omökad kraft i SSPA-baserade källor med hög effekt. Målet är att utveckla nästa generation av radiofrekvens-effektförstärkare, solid state power amplifier (SSPA), som presenterar högre effekt, högre effektivitet och det viktigaste ur vetenskaplig synpunkt – att göra tekniken tillgänglig för stora vetenskapliga projekt och avancerad grundforskning. SSPA är en viktig del av radiofrekvenssystem för olika applikationer, inklusive trådlös kommunikation, inom ett brett sortiment av industriell uppvärmning, torkning och bland annat när det gäller partikelacceleratorer som en cyclotron.

Läs hela artikeln som PDF

ESMO I MÜNCHEN – Fokus på behandling med nya indikationer på ESMO

ESMO I MÜNCHEN – Fokus på behandling med nya indikationer på ESMO

Hösten 2018 stod München värd för ESMO med cirka 28 000 kongressbesökare på plats i Bayern. Sammanfattningsvis stod fler behandlingar med nya indikationer samt personalised medicine i fokus för många sessioner. Det presenterades uppdaterade överlevnads data för CK-4/6- hämmare med förlängd överlevnad och även immunologisk behandling vid avancerad bröstcancer. Nya studier med efterföljande diskussioner visade att man ska vara betydligt mer behandlingsintensiv i ett tidigt skede vid avancerad prostatacancer.

På GI-området bjöds det på mängder av presentationer och hela 220 postrar. Det blev en hel del fokus på HCC med nya och gamla preparat men med tidiga resultat och framför allt i asiatiska populationer. Återigen inga riktiga kioskvältare, men det är ju förstås spännande att möjliga behandlingar vid denna svårbehandlade sjukdom i avancerat stadium visar på framsteg. Det visades stort intresse för CheckMate 142-studien där patienter med MSI high vid avancerad kolorektalcancer som behandlades i en fas II-studie med nivolumab och lågdos ipililumab. Responsraten var drygt 50 procent hos obehandlade patienter och man fann en tydlig platå både vad gäller progression och total överlevnad, men studien har endast ett drygt år i median uppföljning varför man ej kan dra förhastade slutsatser av detta.

ATTRACTION 2-studien vid avancerad ventrikelcancer med nivolumab vs placebo vid tredje linjens behandling har tidigare presenterats med en blygsam men ändock signifikant median överlevnadsvinst med 5,3 månader mot 4,1 månader för placebo. Vid uppdatering såg man att kurvorna gick isär till fördel för nivolumab med 11 procent överlevare jämfört med 3 procent vid två år. Ett antal patienter är fortfarande i livet men kurvan lutar tyvärr ned med noll. Vad göra vid progress efter två linjers kemoterapi vid avancerad ventrikel- och cardiacancer? Patienter i den randomiserade TAGS fas III-studien behandlades 2:1 med trifluridine/ tipiracil (TAS-Lonsurf) eller placebo. Studien mötte signifikant (HR = 0,69) sitt primära endpoint med 5,7 månaders överlevnad jämfört med 3,6 månader i placebogruppen. Patienterna hade WHO = 0–1 och var i genomsnitt 64 år gamla och de hade tidigare i medeltal erhållit tre linjers tidigare systembehandling. Objektiv response var 4 procent för TAS-behandlade patienter.

Läs hela artikeln som PDF