Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Ny vägledning ska ge efterlängtad hjälp då gravida drabbas av cancersjukdom

Ny vägledning ska ge efterlängtad hjälp då gravida drabbas av cancersjukdom

Cancer under graviditet är sällsynt. Få känner till att kunskapsläget på området förändrats en del på senare år. Inte minst därför har det länge funnits behov av en vägledning i ämnet. Nu finns en sådan.

Fosterutveckling, cytostatikas påverkan, bemötande, etiska överväganden … I RCC:s nyligen framtagna Cancer under graviditet tas en rad olika aspekter upp som rör vårdgivare som kommer i kontakt med patienter i denna situation. Vägledningen kom i våras och är resultatet av en beställning till SKL från staten, inom satsningen Kvinnors hälsa.

– Vi fick i uppgift att utreda behovet av stöd i samband med cancer och graviditet och började med att inventera vilka stödjande dokument som fanns på området, säger Helena Brändström, samordnare för nationella vårdprogram och standardiserade vårdförlopp på SKL. Det visade sig att även om det finns mycket diagnosspecifik vägledning i de nationella vårdprogrammen, saknades ett mer grundläggande dokument som kan användas till exempel av den vårdpersonal som möter kvinnorna i samband med utredning, diagnos och behandling. SKL tillsatte därför, via RCC, en multiprofessionell nationell arbetsgrupp med representanter från berörda vårdprogramsgrupper, kontaktsjuksköterskor, barnmorskor, patientrepresentanter med flera som sammanstrålade i Sigtuna i två dagar. Två personer från 1177 samt två före detta patienter deltog också, liksom RCC:s egen språkvårdare. Totalt ingick 17 personer i gruppen. Det hela utmynnade i en text som sedan varit ute på remiss och stötts och blötts i några omgångar och nu finns tillgänglig på nätet i form av en 15-sidig vägledning. Den innehåller vetenskaplig information och rådgivning utifrån dagens kunskapsläge då det gäller cancer under graviditet.

Läs hela artikeln här

Utmaningen vid omhändertagandet av män med peniscancer är att göra ”lagom mycket”

Utmaningen vid omhändertagandet av män med peniscancer är att göra ”lagom mycket”

Fyra år av nivåstrukturerad kurativt syftande peniscancerkirurgi har gått snabbt. Vi som arbetar med peniscancer uppfattar att patienterna är nöjda och upplever en trygghet i det erfarna multidisciplinära och multiprofessionella omhändertagande vi erbjuder. Även forskningen på området har utvecklats positivt. Vid de nationella vårdenheterna bedrivs idag forskning kring lymfkörteldiagnostik, lymfkörtelkirurgi, etiologi – med fokus på humant papillomvirus, immunologi, precarcinösa penila förändringar, onkologi samt registerforskning. Det skriver överläkare Peter Kirrander vid Universitetssjukhuset i Örebro i en aktuell översikt.

Peniscancer är en ovanlig tumörform som drabbar cirka 200 män per år i Sverige. Incidensen har ökat något över tid. Majoriteten av tumörer på penis utgörs av skivepitelcancer (99 procent) men enstaka maligna melanom, basaliom och metastaser från andra organ förekommer. Liksom vid flertalet andra tumörsjukdomar drabbas oftast äldre, medianåldern vid diagnos är 68 år. Enstaka patienter diagnosiseras dock vid en ålder under 30 år.1

En mängd bakomliggande faktorer har beskrivits såsom rökning, fimosis och inflammatoriska tillstånd av typen lichen sclerosus. Även persisterande infektion med humant papillomvirus (HPV) anses vara en riskfaktor och idag delar man upp sjukdomen i en HPV-beroende och en HPVoberoende del. I metaanalyser finner man HPV i knappt 50 procent av penistumörerna.2 Peniscancer sprider sig primärt lymfogent och i första hand till de inguinala lymfkörtlarna. De flesta män som diagnostiseras med peniscancer i Sverige har dock en lokaliserad sjukdom och enbart tre procent har fjärrmetastaser vid diagnos.3

SÅ UTREDS SPRIDNING
Vid utredning av patienter med invasiv peniscancer undersöks förutom penis även de regionala lymfkörtelstationerna och förekomst av fjärrmetastaser utreds med datortomografi. Av de patienter som kliniskt är lymfkörtelnegativa (i ljumskarna) har cirka 15 procent trots allt ett mikroskopiskt lymfkörtelengagemang. Dessa män utreds med lymfkörteldiagnostik, i första
hand så kallad dynamisk sentinel node-biopsi. Vid palpabel lymfadenopati är risken för metastaser däremot hög och mer omfattande lymfkörtelkirurgi måste vidtas.4 Män med lokaliserad sjukdom har en mycket god prognos. I en studie från nationella kvalitetsregistret var den relativa femårsöverlevnaden vid lokaliserad peniscancer (pN0) 94 procent.

Motsvarande siffra sjunker till 46 procent vid lymfkörtelmetastaserad sjukdom.5 Utmaningen vid omhändertagandet av män med peniscancer är att göra ”lagom mycket”. Organbevarande behandling vid lokaliserad sjukdom försämrar inte prognosen men förbättrar livskvaliteten.6 Därav rekommenderar vårdprogrammet organbevarande kirurgi, i synnerhet vid tidiga tumörstadier. Lymfkörtelmetastaser förekommer och behöver identifieras tidigt för att ge patienten bästa möjliga prognos. Traditionellt utfördes tidigare diagnostiska lymfkörtelutrymningar men på bekostnad av hög morbiditet. Idag rekommenderas lymfkörteldiagnostik i form av dynamisk sentinel node-biopsi för att balansera vågskålen morbiditet – prognos.7

Sverige har välfungerande kvalitetsregister. Det nationella peniscancerregistret (NPECR) startade år 2000 och omfattar idag över 2 500 fall. Täckningsgraden är mycket hög vilket innebär att data är riksheltäckande och befolkningsbaserade. Registret är till sin populationsbaserade natur och storlek världsunikt.8

Läs hela artikeln

Nya möjligheter till handläggning av patienter med urinblåsecancer

Nya möjligheter till handläggning av patienter med urinblåsecancer

Utredning och behandling av patienter med urotelial cancer har varit oförändrad under många år. Några nya läkemedel har inte tillkommit i den utsträckning som vid prostata och njurcancer. Detta kan vara orsaken till att överlevnaden inte har förbättrats i samma utsträckning som vid andra cancerformer. Men nu står vi inför ett paradigmskifte med nya diagnostiska metoder och effektivare behandlingar, skriver professor emeritus Per-Uno Malmström i en översikt av området.

2017 upptäcktes 2 469 nya fall i Sverige och det är den tredje vanligaste cancerformen hos män och hos kvinnor den åttonde vanligaste1. År 2017 avled 870 personer och prevalensen var
26 000 personer. Under många år förelåg en kraftig ökning av den åldersstandardiserade incidensen i Sverige medan den under senare decennier endast visat en måttlig ökning. Om man däremot analyserar det totala antalet fall har incidensen ökat med 40 procent de senaste tjugo åren.

Orsaken är sannolikt den förändrade åldersstrukturen med en ökande andel åldringar.
För det talar också att 80+ står för den största ökningen. Andelen kvinnor ökar mer än antalet män – möjligen beroende på att kvinnor röker mer, medan männen snusar istället. Överlevnaden i sjukdomen förbättrades under 1960- och 70-talen, men har sedan legat oförändrad fram till de senaste fem åren. Därefter har det skett en signifikant förbättring i alla stadier av sjukdomen i Sverige2. Det finns ingen anledning att tro att detta beror på upptäckt av ”ofarliga tumörer” eller tidigare diagnos utifrån ledtidsdata i Nationella Urinblåsecancerregistret. Mer sannolikt är förbättrat omhändertagande vilket också kunnat registreras via kvalitetsindikatorerna i nationella registret.

Viktigaste måttet på förbättring är om man kan dokumentera en minskad mortalitet, men detta har ännu inte kunnat påvisas. Sannolikt kräver det en längre uppföljningstid för att kunna säkerställa minskad mortalitet, men viktigast av allt är att minska antalet nydiagnostiserade patienter genom prevention.

Läs hela artikeln

Standardisering av strukturdefinitioner inom strålbehandling

Standardisering av strukturdefinitioner inom strålbehandling

Strålbehandling används i botande eller lindrande syfte för ungefär varannan cancerpatient och är en av de mest avancerade teknologiska disciplinerna inom sjukvården. En viktig förutsättning för att ge strålbehandling är att det finns utförlig information om patientens tumörområde och de strukturer som ligger i anslutning till denna (riskorganen) så att behandlingen skyddar frisk kroppsvävnad samtidigt som den tar bort de sjuka cellerna. Idag saknas ett standardiserat sätt att definiera riskorgan inom strålbehandling vilket begränsar förståelsen av samband mellan stråldos och biverkningar. Här presenterar docent Caroline Olsson och överläkare Alexander Valdman projektet STRÅNG – för standardisering av struktur – definitioner inom strålbehandling.

Avsaknaden av ett standardiserat sätt att definiera riskorgan inom strålbehandling hindrar utveckling av bättre behandlingsmetoder då jämförelser av dosmått och behandlingseffekt mellan patienter och olika vårdinrättningar försvåras. Standardisering av det här området är också centralt för att möjliggöra digitalt informationsutbyte vilket bland annat behövs för automatiserad, storskalig hantering av bildunderlag som stöd för behandlingsplanering.

STRÅNG (STRÅLbehandling NormalvävnadsGruppen)
har bildats av undertecknade, Caroline Olsson och Alexander Valdman, inom ramen för det nationella kvalitetsregistret för strålbehandling (RT-registret). Gruppens primära målsättning är att ta fram standardiserade riktlinjer för hur olika anatomiska strukturer definieras inom strålbehandling. Projektet bygger vidare på tidigare arbeten inom RT-registret med framtagande av standardiserad nomenklatur för riskorgan inom svensk strålbehandling vilket innebär att det finns ett gemensamt språk för hur dessa namnges. Resultatet av detta arbete är att samtliga 17 strålbehandlingsavdelningar i landet använder samma begrepp för riskorgan i kliniskt arbete vilket gör att Sverige är det första och enda landet i världen som har infört en gemensam nomenklatur nationellt.

Trots att vi använder ett gemensamt språk inom strålbehandling och kallar riskorgan likadant menar vi dock inte alltid samma sak. De underliggande volymerna i dosplaneringssystemen
kan fortfarande skilja sig avsevärt. Vanliga skillnader handlar om att ett riskorgan i vissa situationer definieras utifrån sin fullständiga anatomi men i andra situationer som en delvolym som ligger i angränsning till tumören. Det är just detta problem som STRÅNG adresserar och avser att lösa genom en helt unik arbetsmodell.

NÄTVERK AV EXPERTER
Redan från början inkluderas läkare som gör sin specialisttjänstgöring (ST) inom onkologi aktivt i framtagandet av nationella riktlinjer. Dessa förankras sedan via ett nationellt nätverk som inkluderar alla berörda sjukhusfysiker och läkare. Enligt Socialstyrelsens målbeskrivningar ska den specialistkompetenta läkaren behärska extern strålbehandling vid vanliga tumörsjukdomar. Detta ska uppnås genom teoretiska studier såväl som klinisk tjänstgöring under handledning. Idag introduceras och utbildas ST-läkare och annan strålbehandlingspersonal i hur riskorgan inom strålbehandling ska definieras på olika sätt. STRÅNG-projektet erbjuder ett sätt att harmonisera och likrikta detta så att varje riskorgan definieras utifrån samma kriterier. Praktiskt innebär detta att ST-läkare inom onkologi och deras kliniska handledare (seniora strålonkologer) kommer att engageras i delprojekt innefattande olika kroppsområden.

Varje ST-läkare har flera veckor avsatta för att genomföra ett utvecklings-/ forskningsprojekt under sin kliniska tjänstgöring. För det här syftet kommer STRÅNG att erbjuda alla intresserade ST-läkare ett projekt som handlar om att ta fram standardiserade riktlinjer för konturering av riskorgan. ST-läkarna ska systematiskt samla in beskrivningar av hur konturering av riskstrukturer inom tilldelad kroppsregion görs. Beskrivningarna ska baseras på vetenskapliga publikationer och kontureringsatlas/protokoll för större nationella/internationella studier och sammanställas i skrift (anatomiska riktmärken) samt i bild (kontureras på bildunderlag [CT+MR] som används för planering av strålbehandling).
Konturering ska göras för några representativa patientfall per kroppsregion vilka väljs ut efter inhämtat samtycke från representativa patienter (godkänd etikansökan, Göteborgs etikprövningsnämnd Dnr: 641–17+T1115-18). Varje anvisning kommer slutligen att remitteras till landets samlade expertis inom strålbehandling för kritisk granskning och kommer att antas som nationell standard utifrån expertgruppens rekommendationer givet att en majoritet av landets strålbehandlingsavdelningar ställer sig bakom den.

Läs hela artikeln

EAU 2019: Checkpointhämmare prövas nu på allt fler indikationer

EAU 2019: Checkpointhämmare prövas nu på allt fler indikationer

Under våren arrangerades EAU i Barcelona – denna gång European Association of Urologys 34:e kongress som alltid samlar tusentals deltagare. Här bjuder professor Fredrik Liedberg på en gedigen sammanfattning av ny kunskap och senaste nytt från den uroteliala forskningsfronten. Det handlar bland annat om en utökad användning av checkpointhämmare, något som kan innebära ändrade behandlingsstrategier.

Ett soligt Barcelona med försommarvärme bjöd också på en del matnyttigt, och då menar jag inte bara alla pintxos och tapas, utan också innehållsmässigt på kongressen. Denna reseberättelse är fokuserad på det i mina ögon matigaste rörande urotelial cancer.

KLINISKA BLÅSCANCERPROBLEM
Vid några sessioner diskuterades vanliga problem och scenarios, bland annat under första dagens session ”Vanliga problem vid muskelinvasiv blåscancer”, till exempel hur gör man bäst i den kliniska situationen med blåscancer med skivepitelhistologi stadium cT3bN1? Alla behandlingsvarianter diskuterades, men den tyske kollega som föredrog fallet opererade, och fann då pT3bN1 med urotelial histologi inklusive sarkomatös differentiering. Lärdomen var nog snarast inte valet av primär cystektomi som behandlingsregim, utan vikten av att alltid eftergranska TURB-preparetet vid invasiv cancer.

Denna lärdom presenterades också i abstrakt 486, där ett konsekutivt invasivt (T1-T4) material med 301 blåscancerfall hade undersökts med patologisk eftergranskning av uropatolog vid tre holländska enheter, med följden att handläggningen ändrades i 9 procent av fallen. Ännu högre andel ändrad behandling vid patologisk eftergranskning av invasiv blåscancer finns ju också redan rapporterat i den äldre litteraturen (Kurpad et al Urol Oncol 2011 och van Rhijn et al BJU Int 2010). En session om blåscancer hos unga fokuserade på funktionsbevarande cystektomi. Emmanuel Chartier-Kastler, som är obstetriker från Paris, uppmärksammade risken för urinvägsinfektioner hos gravida med rekonstruerad urinkanal (64 procent).

Detta kan vara bidragande till ökad risk för prematurt värkarbete/förlossning hos dessa individer. Andra tänkvärda råd var att använda en paramedian incision vid navelstoma som ett alternativ till medellinjeincision eller pfannenstielsnitt, för att undvika skada på utloppet till en urinavledning i samband med kejsarsnitt. Urolog ska alltid vara närvarande vid sectio hos patienter med kontinent kutan urinavledning/blåssubstitut för att försöka minimera risk för intraoperativ skada av urinavledningen. Vidare menade E C-K att kontinent reservoar kan vara att föredra i samband med kejsarsnitt jämfört med blåssubstitut av samma skäl!

CHECKPOINTHÄMMAR-BEHANDLING PRÖVAS NU PÅ MÅNGA INDIKATIONER
Bland de vetenskapliga nyheter som rönte mest uppmärksamhet och som utgjorde potentiellt ändrade behandlingsstrategier, var användningen av systemisk checkpointhämmare vid BCG-refraktär eller höggradigt recidiv efter induktionsbehandling med BCG för icke muskelinvasiv blåscancer (”BCG unresponsive”). Det finns flera pågående studier, men Keynote-057 (abstract 571) är den första studien som rapporterat data. Motsvarande studier pågår med atezolizumab (SWOG S1605) och nivolumab (CA209- 9UT) med tillägg av s k IDO1-inhibitor och BCG i fyra armar. Även jämförande studier, där BCG jämförs med kombinationen BCG+atezolizumab vid primär höggradig icke muskelinvasiv sjukdom pågår (ALBAN-studien i
Frankrike). I keynote-057 rapporterades en av de två delkohorterna med CIS med eller utan höggradig Ta/T1 (n=130) i Barcelona. Komplett respons sågs hos 41/130 (40 procent) av patienterna.

Varannan av de 41 patienterna med komplett respons hade under pågående pembrolizumab var tredje vecka ny tumör vid 9 månader. Biverkningar (AE grad 3–5) sågs hos 29 (28 procent) patienter. Ytterligare uppföljning för att förstå hur länge patienterna responderar, utvärdering av den andra delstudien innefattande patienter med höggradig tumör Ta/T1 utan CIS krävs innan några slutsatser kan göras. Det fordras också fas III-data med cystektomi i kontrollgruppen, och inte bara fas III-studier som jämför förnyad BCG-induktion med kombinationen pembrolizumab och ny BCG-induktion (Keynote-676). Eftersom det varje år globalt ges 1,2 miljoner BCG-behandlingar, finns det goda förutsättningar att pröva alternativa behandlingsstrategier.

Läs hela referatet som PDF