Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Kan kompetensutveckling råda bot på personalbristen inom cancervården?

Kan kompetensutveckling råda bot på personalbristen inom cancervården?

Cancervårdsakademien – ett kompetensutvecklingsprogram för sjuksköterskor inom cancervård – startades 2017 som en del av ökade satsningar på fortbildning, klinisk handledning och mentorskap för sjuk sköterskor inom verksamhetsområdet Blod- och tumörsjukdomar på Akademiska sjukhuset. Här beskriver verksamhetsutvecklare Bibi Fundell bakgrunden till projektet, hur det genomförts och de hittills positiva resultat och några av de utmaningar man sett med satsningen.

Hur ser då möjligheten ut för sjuksköterskor att specialisera sig inom cancervården idag? Vi kan konstatera att det råder brist på specialistsjuksköterskor nationellt. Enligt SCB, Statistiska centralbyrån, är mer än 70 procent av dagens specialistutbildade sjuksköterskor 45 år eller äldre. Medianåldern för samtliga specialistsjuksköterskor är 54 år, vilket ger mycket stora pensionsavgångar de närmaste femton åren. Vårdförbundet förutspår att omkring 11 000 specialistsjuksköterskor kommer att saknas i Sverige 2025.

Som en del av Cancerfondsrapporten 2017 gjordes en enkätstudie med syftet att kartlägga bemanningssituationen på Sveriges samtliga onkologi kliniker. En överväldigande majoritet (94 procent) upplevde brist på personal och störst bedömdes bristen på specialistsjuksköterskor vara. Även i den arbetsmarknadsenkät som Socialstyrelsen gjorde 2018 bedömde 17 av 21 landsting att de hade brist på specialistsjuksköterskor inom onkologisk vård.

Det krävs idag en kandidatexamen för att ha behörighet att söka specialistutbildning. Då flera sjuksköterskor med långvarig erfarenhet av cancervård genomfört sin utbildning före 1993 års högskolereform, som förnyade sjuksköterskeutbildningen och gjorde den treårig med kandidatexamen, behöver dessa komplettera sina studier. För den som vill specialisera sig inom cancerområdet i Sverige idag, med något undantag, är det sjuksköterskan själv som får finansiera både kompletterande studier och sin specialistutbildning. I år presenterades även en utredning om framtidens specialistsjuksköterska (SOU 2018:77). Där föreslås bland annat att istället för de 11 fasta inriktningar för specialisering som vi har idag, skall specialistsjuksköterskeexamen utformas med tre särskilda områden för specialisering, vilket skulle innebära att bland annat specialistsjuksköterska med inriktning onkologi skulle tas bort.

Läs hela artikeln

Två centimeter säker operationsmarginal vid högriskmelanom

Två centimeter säker operationsmarginal vid högriskmelanom

Kirurgi är standardbehandlingen vid primärt malignt melanom. En studie vid Karolinska Institutet visar nu att 2 cm operationsmarginal är lika säkert som 4 cm. I studien, som nyligen är publicerad i Lancet, ingår över 900 patienter med en uppföljningstid på i genomsnitt 19 år.

Malignt melanom är en av de mest aggressiva formerna av hudcancer och har ökat snabbt i Sverige på senare år. År 2017 fick 4 139 personer i Sverige malignt melanom i huden. Cancerformen är den sjätte vanligaste hos män och den femte vanligaste hos kvinnor. Trots folkhälsokampanjer ser vi patienter där tumören vuxit sig tjock vid diagnos och prognosen är då sämre. Tidig upptäckt och operation av den primära tumören är avgörande för överlevnaden. Vid tidiga melanom som mäter ≤1 mm i mikroskopisk tumörtjocklek är den relativa 5-årsöverlevnaden hög (omkring 99 procent)1. Prognosen försämras avsevärt vid stigande tumörtjocklek och den relativa 5-årsöverlevnaden varierar mellan 82 och 94 procent vid högrisktumörer som mäter >2 mm i mikroskopisk tumörtjocklek. Ökande tumörtjocklek enligt Breslow, förekomst av mikroskopisk ulceration i tumören, högre ålder och manligt kön är korrelerade till sämre överlevnad i sjukdomen och är de viktigaste prognostiska faktorerna vid icke-metastaserat melanom1. Idag undersöks majoriteten av dessa patienter även med sentinel node-biopsi som är viktig för prognostisering och stadieindelning.

AVSAKNAD AV EVIDENS FÖR MINDRE RESEKTIONSMARGINALER
Samtliga större randomiserade kliniska prövningar har analyserat marginaler vid kirurgin och inte histopatologiska resektionsmarignaler. År 1907 kom den första rekommendationen att melanom bör excideras med mycket breda marginaler. Mer än ett sekel senare kvarstod osäkerheten om lämpliga kirurgiska excisionsmarginaler. Stora huddefekter ger dåligt funktionellt och kosmetiskt resultat, medan små marginaler kan riskera överlevnaden. Här finns ett viktigt  avvägande. Det har emellertid saknats resultat från randomiserade kliniska studier som fastslår att stora marginaler faktiskt minskar risken för lokala recidiv eller förbättrar överlevnaden. I en Cochranerapport från 2009 konstaterades att existerande evidens från kliniska prövningar inte var tillräcklig för att avgöra optimala operationsmarginaler vid melanom vilket även uppmärksammades i en nylig metaanalys2,3. I en långtidsstudie publicerad 2016 som undersökt 1 cm mot 3 cm kirurgisk marginal vid högriskmelanom visade man att 1 cm inte var säker då man kunde påvisa en minskad melanomspecifik överlevnad för denna grupp. Många centra i världen har minskat operationsmarginalens storlek från 4 cm till 2 cm, trots brist på evidens4,5.

Läs hela artikeln

 

VÄLBESÖKT CANCERDAG ALMEDALSVECKAN

VÄLBESÖKT CANCERDAG ALMEDALSVECKAN

Under förmiddagen den 3 juli arrangerades, för åttonde gången, Cancerdagen i Almedalen. Bakom evenemanget stod som tidigare Regionala cancercentrum i samverkan, RCC. En ny het för i år var att dagens föredrag och samtal direktsändes via webben och går att se i efterhand.

Programmet bestod av två seminarier, varav det första handlade om standardiserade vårdförlopp (SVF) och väntetiderna i cancervården. Under det andra seminariet diskuterades en jämlik cancervård och tillgången till nya cancerläkemedel. Aulan på Visby lasarett var mer än fullsatt och i de olika diskussionspanelerna fanns en bred representation av patienter, representanter för cancervården och politiker. Anders Henriksson (S), regionstyrelsens ordförande i Region Kalmar, inledde med reflektioner kring den nationella cancerstrategins tio första år, som har varit framgångsrika, även om det fortfarande finns stora utmaningar. Han betonade att SVF har gett en gemensam syn på cancervårdens inriktning.
− Det finns ett brinnande engagemang hos medarbetarna och en bred politisk stabilitet, sade Anders Henriksson.

KORTARE VÄNTETIDER
Sedan 2015 har omkring 300 000 personer genomgått ett standardiserat vårdförlopp inom cancervården. Inom satsningen på SVF finns två nationella övergripande mål: 70 procent av alla patienter med cancer ska utredas enligt SVF, och 80 procent av dem som genomgår ett SVF och får en cancerdiagnos ska utredas inom fastställda ledtider. SVF-samordnaren Helena Brändström berättade att 70-procentsmålet redan är uppfyllt, medan det ser mer dystert ut för 80-procentsmålet. De flesta patienterna är nöjda med en snabb utredning och konceptet med standardiserade utredningar kan komma att spridas till andra diagnosområden. Patienten Yann Fränckel berättade om hur hon sökte vård under mycket lång tid för en rad diffusa symtom. Efter 2,5 år fick hon slutligen diagnosen lungcancer. Hon betonade att även en lång väntan på behandling, efter genomförd utredning, kan vara svår för patienten. Jesper Svärd, som är urolog i Uddevalla, berättade om goda resultat inom SVF för patienter med cancer i prostata, urinblåsa och njurar. Jesper Svärd beskrev SVF-flödena som ”kanaler” som behöver ”kanalskötare” som ser till att patienterna smidigt flyter framåt. Det behövs också en ”general” som är ansvarig för hela processen.

Läs hela referatet

Målsökande radioaktiva läkemedel ökar hoppet för effektiv behandling

Målsökande radioaktiva läkemedel ökar hoppet för effektiv behandling

Antalet målsökande läkemedel ökar lavinartat, och med dem följer även ett ansvar att hitta rätt behandling till rätt patient i rätt tid. I den här utvecklingen kan målsökande radioaktiva läkemedel komma att spela en stor roll. Tillsammans med nya strålsensitiverings-strategier kan målsökande radioaktiva läkemedel ligga till grund för en framtida mer effektiv cancerbehandling med ökad överlevnad och färre biverkningar. Det skriver docent Marika Nestor vid Uppsala universitet i en högaktuell översikt av ämnesområdet.

Det har pratats länge om radioaktiva cancerläkemedel bland forskare och inom sjukvården, men först på senare tid har även allmänheten fått upp ögonen för denna nya typ av läkemedel. Under våren 2018 ledde Aftonbladets artikelserie ”Prostatacancer – var god dröj” till att svenska sjukhus blev nedringda av patienter som ville ta del av de revolutionerande nya radioaktiva läkemedel som tidningen skrev om. Radiofarmaka är dock inte någon ny företeelse inom onkologin. Patienter med sköldkörtelcancer har behandlats med radioaktivt jod sedan 40-talet. Med denna metod drar man nytta av sköldkörtelcancer-cellernas jodpumpar som pumpar in radiojodet i cancercellerna. På så sätt skapas en effektiv lokal strålterapi av tumören, samtidigt som normalvävnad skonas. Dessa jodpumpar finns emellertid inte på andra typer av cancerceller, vilket gör att andra målsökningsstrategier behövs. Det har dock behövts ett antal årtionden för att utveckla tekniken för att expandera vidare till mer renodlat målsökande radiofarmaka och en större arsenal av radionuklider. Idag finns ett tiotal radioaktiva läkemedel som är godkända eller i sena kliniska prövningar, bland annat Lutathera (177Lu-DOTATATE) som har visat sig dubblera femårsöverlevnaden hos patienter med neuroendokrin cancer, samt 177Lu-PSMA-617 mot prostatacancer. Dessa läkemedel binder specifikt till somatostatinreceptorer respektive PSMA (prostate-specific membrane antigen) på cancercellernas yta. Metoden bygger på att de antigen som de målsökande molekylerna riktas mot finns i betydligt högre omfattning på cancerceller jämfört med normala celler. De målsökande molekylerna injiceras i blodet och tar sig sedan till tumörcellerna, där de binder till de antigen som de är anpassade för. De radioaktiva molekylerna ansamlas då på cancercellerna, och enligt samma princip som för radiojodbehandlingen så uppnår man då en målsökande strålterapi där tumörcellerna utsätts för en väsentligt större stråldos än den omgivande vävnaden. Detta gör att behandlingen har potential att bli betydligt mer tumörspecifik och kraftfull än dagens strålbehandlingar.

MÅLSÖKANDE MOLEKYLER
Grunden för denna typ av målsökande strålterapi är cancermålsökande molekyler, exempelvis antikroppar, som används för att transportera och ansamla radionukliden till cancercellerna. Utvecklingen av nya metoder för att selektera och framställa målsökande molekyler har varit avgörande för framgången, ett område som belönades med Nobelpriset i kemi 2018. Idag står antikroppsbaserade läkemedel för en tredjedel av de målsökande läkemedel som är godkända eller i sena kliniska prövningar i västvärlden, där cirka två tredjedelar av dessa verkar inom onkologin. Även nya typer av målsökande molekyler är på frammarsch, där mindre molekyler och målsökande peptider har rönt stora framgångar i fältet. De målsökande läkemedlen kan ha en cancerhämmande effekt i sig själva, genom att exempelvis blockera tillväxtreceptorer på cancercellernas yta eller genom att aktivera kroppens immunförsvar. Herceptin är ett exempel på ett sådant målsökande läkemedel, där den monoklonala antikroppen trastuzumab binder till den bröstcancer-associerade receptorn HER2 och hämmar cancerns tillväxt. Steget från en målsökande molekyl till ett målsökande cytostatikum behöver sedan inte vara långt. Kadcyla är en sådan variant, där man har fäst toxinet emtansine på trastuzumab. Ett problem i fältet är dock att behandlingen kan selektera fram de cancerceller som inte har den målsökta receptorn, vilket leder till att cancern kan bli resistent mot behandlingen på längre sikt. Genom att byta ut cytostatikan mot en radionuklid kan risken för resistens reduceras, eftersom radionukliden även bestrålar närliggande celler, vare sig de har den målsökta receptorn eller ej.

Läs hela artikeln

Spridd prostatacancer: Ny stor studie kan ge vägledning som förlänger livet

Spridd prostatacancer: Ny stor studie kan ge vägledning som förlänger livet

Forskare vid Karolinska Institutet har hittat markörer som i ett blodprov kan för ut säga vilka patienter som har nytta av läkemedel mot spridd prostatacancer. Förhoppningen är att fyndet kan leda till ett test som bidrar till en mer individanpassad behandling av sjukdomen. I det fortsatta arbetet initieras nu ProBio – en omfattande randomiserad klinisk studie som kommer att genomföras på 10–15 sjukhus i Sverige. Målet med studien är att testa om randomisering baserat på ctDNA-profilering kan förbättra patienters progressionsfria överlevnad samt att hitta behandlingsprediktiva biomarkörer för metastaserad kastrationsresistent prostatacancer. Fynden och den nya studien beskrivs här av Johan Lindberg, forskare vid Institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik vid Karolinska Institutet.

Cirka 2 500 män drabbas varje år av metastaserad prostatacancer. Initial hormonell behandling fungerar väl för de flesta med spridd prostatacancer. Men med tiden utvecklar tumören resistens, vilket resulterar i metastaserad kastrationsresistent prostatacancer (mCRPC). För närvarande är fem läkemedel godkända för behandling av mCRPC baserat på publicerade fas III-studier med signifikanta överlevnadsvinster jämfört med placebo (enzalutamide, abiraterone, cabazitaxel, docetaxel och radium-223). Ingen av dessa studier analyserade dock biomarkörer för att försöka förstå vilka patienter som har nytta av respektive behandling. Den relativt sett låga svarsfrekvensen leder därmed till onödiga biverkningar för många patienter samt förhöjda läkemedelskostnader ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. För att undvika detta finns det ett starkt behov av att före behandlingsstart kunna identifiera de män som kommer att ha nytta av ett läkemedel med hjälp av behandlingsprediktiva biomarkörer.

INGA KÄNDA BIOMARKÖRER
För närvarande finns det inga kända behandlingsprediktiva biomarkörer för något av de fem godkända läkemedlen. Den mesta biomarkörforskningen har gjorts med fokus på androgenreceptorn (AR) eftersom testosteron eller derivat av testosteron binder till och aktiverar AR. AR är den centrala transkriptionsfaktorn i prostatacancer och reglerar celldelning och överlevnad av cancerceller. Vid progression i hormonkänslig fas uppstår vanligen somatiska förändringar i AR som en konsekvens av det evolutionära behandlingstrycket. Sådana förändringar inkluderar amplifiering, punktmutationer, strukturella rearrangemang samt uttryck av trunkerade transkript vilka möjliggör ligand-oberoende tillväxt och överlevnad av cancerceller. Två läkemedel i kastrationsresistent fas riktar sig mot AR-signalering, abiraterone sänker testosteronnivåerna ytterligare medan enzalutamide binder till och blockerar den ligandbindande domänen hos AR. Associationen mellan androgenreceptor splice-variant 7 (AR-V7) och dålig prognos före behandling med abiraterone eller enzalutamide (ARSi, AR signaling inhibitors) publicerades först i New England Journal of Medicine (25184630). Genuttryck av AR-V7 undersöktes genom kvantitativ rtPCR-analys på anrikade cirkulerande tumörceller (CTCs) i en bakgrund av vita blodkroppar (modifierad AdnaTest CTC AR-V7 mRNA assay). Efter detta har även bildanalys av CTCs färgade med hjälp av en antikropp mot AR-V7 visat sig ha prognostiskt värde i män med mCRPC (27262168, CTC AR-V7 Nucleus Detect protein assay, Epic Sciences). Uppföljningsstudierna har dock också utförts på retrospektivt material (26181238, 29955787) vilket lett till en intensiv debatt kring den kliniska relevansen av AR-V7 i avsaknaden av randomiserade studier (28688614, 29955776).

Läs hela artikeln