Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

”Ökning av neoadjuvant kemoterapi förändrar det kirurgiska panoramat”

”Ökning av neoadjuvant kemoterapi förändrar det kirurgiska panoramat”

Årets Kicki Waller-möte i Åre bjöd som vanligt på ett gediget och uppskattat program. Här refereras mötets höjd punkter i form av viktig ny kunskap, reflektioner och presentationer av nya och pågående studier av bröstkirurgen Hanna Fredholm, Karolinska Universitetssjukhuset och Anne Andersson, onkolog vid Norrlands Universitetssjukhus.

Genexpression delar in bröstcancer i distinkta molekylära subtyper (Luminal A, Luminal B, Basal-like, HER2-enriched och normal- like) som har visat sig ha starkt prognostiskt och behandlingsprediktivt värde. För att utröna vilka luminala tumörer som behöver kemoterapi är genexpression under införande i Sverige, men än så länge baseras subtypsindelning på proteinuttryck (immunhistokemi) av biomarkörerna ER, PR, HER2 och proliferationsmarkören Ki67. Bröstpatologen Johan Hartman, Södersjukhuset, uppdaterade åhörarna på rådande metoder för mätning av HER2 som är i linje med internationella guidelines. HER2 analyseras först med immunhistokemi (0/1+/2+/3+) där fall graderade 0 och 1+ är negativa och fall med 3+ är positiva. För fall med 2+ kontrolleras genuttryck med in situ hybridisering. Kvalitets- och standardiseringskommittén inom Svensk Förening för Patologi (KVAST) ihop med företaget Equalis skickar regelbundet ut 10 typfall av bröstcancer till alla patologkliniker i Sverige för bedömning av histologisk typ, subtyp, biomarkörer och grad. Utskicket 2018 visar preliminärt en god överenstämmelse mellan bedömare gällande HER2. Samtidigt presenterades retrospektiva data från Nationellt kvalitetsregister för bröstcancer (NKBC) 2013–2017 där andelen HER2-positiva fall varierade mellan 7 och 14 procent mellan olika patologkliniker. Vad är orsaken och hur påverkar det läkemedelsbehandlingen? Framtida metoder som digital bildanalys och sekvensering av tumörernas mRNA och DNA kan medföra en mer robust subtypsindelning.

STRÅLBEHANDLING – BRA FÖR ALLA SUBTYPER
Bröstkirurgen Åsa Wickberg, Örebro, disputerade 2018 med en avhandling om betydelsen av adjuvant behandlingför lokalrecidiv av bröstcancer (LR), där ett av arbetena rörde subtyper och risk för LR. Kvinnor som genomgick bröstbevarande kirurgi under 1981– 1988 för bröstcancer under 2 cm av grad I-II utan spridning till lymfkörtlar inkluderades. De fick ingen endokrin behandling eller kemoterapi men randomiserades till strålbehandling eller ej. Efter 20 års uppföljning och med subtypsindelning baserat på immunhistokemi av alla tillgänliga fall (223 av 381, 59 procent) fann man att risken för LR halverades med strålbehandling. Riskreduktionen med strålbehandling sågs i alla subtyper (Luminal A; 14 procent, Luminal B/HER2 neg; 17 procent och för HER2+ och trippelnegativa fall; 22 procent). I jämförelse med Luminal A, hade de med Luminal B/ HER2-neg tumörer 3 gånger högre risk för LR; för de som fick strålbehandling var risken 2,6 gånger högre, för de som inte fick strålbehandling var risken 5 gånger högre.

Läs hela artikeln

FOKUS LUNGCANCER PÅ ASCO

FOKUS LUNGCANCER PÅ ASCO

Under årets ASCO-möte presenterades 477 vetenskapliga arbeten inom lungcancerområdet som täckte allt från basal biologi till randomiserade studier. Mötet hölls i Chicago och var mycket välbesökt med mer än 45 000 delegater från hela världen, varav cirka 25 från Sverige. Här refereras de mest intressanta presentationerna inom lungcancerfältet av över läkare Michael Bergqvist, Gävle sjukhus, och Lisa Villabona, ST-läkare vid Karolinska Universitetssjukhuset.

Ur lungcancerperspektiv presenterades ett antal studier avseende neoadjuvant immunterapi som uppvisade imponerade responser, men även en uppdatering av PACIFIC-studien som ytterligare belyser överlevnadsvinsten med denna behandling. Nedan återfinns ett antal av de studier som författarna, helt enligt egen bias, valt ut ur det stora urvalet.

NEOADJUVANT BEHANDLING:
Kwiatkowski och kollegor (abstrakt 8503) studien LCMC3. I denna undersöktes neoadjuvant atezolizumab och inkluderade patienter genomgick initialt en extensiv basalutredning inkluderande PET samt MRT hjärna och följaktligen insamling av tumörmaterial. Inkluderade 101 patienter uppvisade tumörstadiet IB-IIIB och genomgick initialt 2 kurer med atezolizumab följt av ånyo PET CT samt MRT hjärna och blodinsamling varefter kirurgi genomfördes och ytterligare tumörvävnad och blodprover insamlades. Därefter adjuvant cytostatikabehandling (och insamling av blodprover efter avslutad behandling) och även möjlig adjuvant atezolizumab under 12 månader förelåg även i studieupplägget. Vid progress genomgick patienterna ånyo insamling av tumörvävnad samt blodprovsinsamling. Studien syftade till att korrelera en mängd olika faktorer till MPR (mikroskopisk patologisk respons (som definierades som ≤ 10 % levande tumörceller)). Författarna visade vid interimsanalysen (som presenterades detta år) att MPR ej korrelerades till vare sig PD-L1-uttryck eller till tumour mutational burden (TMB), och att det ej förelåg signifikanta associationer mellan olika genuttryck och MPR. Kliniskt svarade dock patienter bra på behandlingen och 5 % uppvisade vid kirurgi komplett patologisk respons och 19 % MPR vilket måste ses som lovande, något som ytterligare stegrar förväntningarna på kommande IMpower030-studien. NEOSTAR-studien i vilken 44 patienter med stadium I-IIIA randomiserades mellan neoadjuvant nivolumab 3 mg/kg dag 1, 15, 29 alternativt samma regim + ipilimumab 1 mg/kg dag 1 följt av kirurgi inom 3–6 veckor efter avslutad behandling presenterades av Cascone et al (abstrakt 8504). Även i denna studie förelåg en extensiv biomarkörinsamling. Studien var positiv och bland de patienter som randomiserades till kombinationsbehandlingsarmen uppvisade 38 % patologisk komplett respons vilket är imponerande. Uttrycket av PD-L1 korrelerade till respons i denna studie. Författarna lyfte även fram ett radiologiskt fenomen, Nodal immune flair (NIF) som innebär misstänkt radiologisk progress men biopsiverifikation påvisar ej tumörtillväxt utan granulombildning. Reuben et al (abstrakt 8532) sekvenserade CDR3-kedjan (som är involverade i antigenbindning) i T-cellsreceptorn från 20 patienters tumörmaterial från NEOSTAR-studien. Mångfalden av sekvensvarianterna i patienterna som behandlats med kombinationen nivolumab och ipilimumab var 3,3 gånger så hög jämfört med patienterna som nivolumab singelbehandling. Denna mångfald diskuteras i tumörimmunologiska kretsar tala för ett mer robust immunsvar mot tumören. Vidare analyserades även mängden cirkulerande T-celler i blodet på patienterna före och efter behandling. Resultaten visar en korrelation mellan lägre antal cirkulerande T-celler och sämre patologisk respons.

Läs hela artikeln

Stimulerande möte i vackra Bergen när SSG firade 40 år

Stimulerande möte i vackra Bergen när SSG firade 40 år

SSG, Skandinaviska Sarkomgruppen, firade sitt 40-årsjubileum genom ett välarrangerat möte i Bergen där ett gediget program gav deltagarnany kunskap, inspiration och även viss optimism. Mötet refereras här av Elisabet Lidbrink, Li Jalmsell och Antroula Papakonstantinou, samtliga vid Sarkomcentrum, Karolinska Universitetssjukhuset.

Att det 40:e SSG-mötet hölls i Bergen var ett fantastiskt gott val. Mötet riskerade visserligen att ställas in på grund av SAS-strejken men i grevens tid löste det sig och folk kom iväg till denna otroligt vackra stad. Det är Europas regnigaste stad har vi läst, men regnet lättade och utsikten över hela staden och skärgården från Flöyen där första middagen hölls var enastående. Tack vare det fuktiga kimatet prunkar växter överallt. Blommande träd och mängder av stora rhododendron. Mötet hölls i Hotell Terminus. Våra blickar föll då och då på den stora tavlan i föreläsningssalen som var en påminnelse om sprängningen under andra världskriget då Bergen var ockuperat av Tyskland. Det skedde en explosion i hamnen i slutet av kriget som ledde till att massor av fönsterglas krossades. Många Bergenbor som stod vid sina fönster och tittade fick glassplitter i ögonen och blev blinda. Mötet inleddes med en session om bensarkom. Först på plats var H.K Haugland från Bergen. Challenges in Bone Sarcoma var titeln på hans föredrag. Överlevnad i bensarkom hos barn i Norge är låg jämfört med alla övriga barntumörer. 57 patienter diagnostiserades under åren 2008–2017 och 5-årsöverlevnaden anges som 69 procent och har ej förbättrats jämfört med de som fick diagnos under åren 1993– 2002. Det går bättre för barn under 10 år jämfört med barn mellan 11 och 17 år. Euramosprotokollet är det som används för osteogent sarkom och därvidlag har ingen utveckling skett. Förhoppning om att nya droger som PDL- 1-hämmare ska vara av nytta även vid sarkom är givetvis stor. Vad har då immunterapi för plats i sarkombehandling? Osteogent sarkomvävnad har i
studie visat 23,7 procent högt och i 50 procent intermediärt uttryck av PD-L1. I SARC 028-studien var besvikelsen dock stor när bara en av 22 patienter responderade på PDL-1-hämmare. Lite mer hoppingivande är resultaten från en fallbeskrivning för två patienter med ASPS (alveolar soft part sarcom) som fått kombinationen durvalamab och tremelimumab. Här fick man både partiell respons och lång remission. I en studie fann man att 39 procent av undersökta Ewingtumörer överuttryckte PD L1 och att det var korrelerat till behandlingseffekt. Förväntningar hos sjuka patienter och anhöriga att immunterapi ska förbättra och till och med bota deras sarkom är stor, speciellt efter 2018 års Nobelpris, men än är vi långt från rutinanvänding av immunterapi vid sarkom. H.K:s kloka slutord var att så länge det inte finns tillräckligt med data är det ett misstag att teoretisera om vem som ska erhålla immunterapi. ”Defining multi-factorial biomarker algorithms for immuntherapy requires new approaches and methodo  logies that use deep molecular and cellular profiling of the tumor microenviroment,
systemic immunity with clinical metadata from clinical trials and other databases.”

Läs hela artikeln

ELEKTRISKA FÄLT och IMMUNTERAPI – nya möjligheter mot glioblastom

ELEKTRISKA FÄLT och IMMUNTERAPI – nya möjligheter mot glioblastom

Den statistiska prognosen är fortfarande dyster för de som drabbas av glioblastom, den svåraste formen av hjärntumör, men under 2000-talet har det ändå skett väsentliga framsteg som förlängt överlevnaden och förbättrat livskvaliteten. De senaste åren har en ny behandlingsmetod med elektriska fält (TTFields, tumour treating fields) introducerats och godkänts, och det pågår en rad fas III-studier med bland annat olika immunterapeutiska metoder. Vilka framtidsperspektiv kan skönjas inom glioblastomområdet? Onkologi i Sverige har intervjuat två av landets ledande experter på hjärntumörer, Roger Henriksson, senior professor vid institutionen för strålningsvetenskaper, Umeå universitet och Sara Kinhult, överläkare vid verksamhetsområde hematologi, onkologi och strålningsfysik, Skånes universitetssjukhus.

Varje år diagnostiseras i Sverige cirka 1 400 fall av tumörer i hjärna och ryggmärg, ungefär lika många hos män som hos kvinnor. Den åldersstandardiserade incidensen har ända sedan 1960-talet varit relativt konstant, cirka 15-20 fall per 100 000 invånare och år (figur 1). Detsamma gäller dödligheten, som (av hittills okänd anledning) är högre för män, omkring 8-10 dödsfall per 100 000 invånare och år jämfört med ungefär 5-7 dödsfall per 100 000 för kvinnor (figur 2). Numera avlider i vårt land cirka 600 personer årligen på grund av hjärntumör och cancer i övriga nervsystemet. Enligt modern diagnosklassifikation finns det mer än hundra olika former av hjärntumörer. De fyra mest kända huvudtyperna är astrocytom WHO grad I, astrocytom WHO grad II, astrocytom WHO grad III och astrocytom WHO grad IV (som också kallas glioblastom eller glioblastoma multiforme). Klassifikationen kan ibland vara lite förvirrande; exempelvis slår man i vissa forskningssammanhang och statistiska tabeller ihop astrocytom grad III och IV till en gemensam diagnosgrupp som kallas högmaligna
gliom, medan grad I och II betecknas som lågmaligna gliom (som har betydligt bättre prognos). Den här artikeln kommer så gott som uteslutande att handla om astrocytom grad IV, och i fortsättningen används benämningen glioblastom.

Glioblastom är både den vanligaste och svåraste formen (figur 3) och svarar för cirka 35 procent av de primära maligna hjärntumörerna hos vuxna. I vårt land får varje år omkring 400 personer diagnosen glioblastom, och vanligaste insjuknandeålder är 55–75 år. Trots de förbättringar som skett1,2 är medianöverlevnaden inte längre än cirka 15 månader. Ungefär en fjärdedel av glioblastompatienterna lever längre än två år efter diagnosen och femårsöverlevnaden är cirka fem procent. Men det finns också exempel på långtidsöverlevare som har sluppit återfall och som kan betraktas som helt botade från sin svåra sjukdom.
– De allra flesta fall av glioblastom är sporadiska, det vill säga orsakerna till att tumörerna har uppkommit är okända, säger Sara Kinhult. Det finns ingen stark ärftlighet, men i ungefär fem procent av fallen har en annan person inom familjen också drabbats av någon form av hjärntumör.
Man har inte identifierat någon enskild genetisk faktor som förklarar detta; troligen är det fråga om en kombination av flera olika genvarianter som var och en medför mycket låg risk men som tillsammans kan ge denna riskökning i vissa familjer.

Läs hela artikeln

Arvika visar vägen med både kurativ och palliativ enhet som ger behandling

Arvika visar vägen med både kurativ och palliativ enhet som ger behandling

Arvika sjukhus är inte bara småskaligt, lugnt och idylliskt beläget i den fina värmländska naturen. Här finns också en ovanlig och välfungerande sjuksköterskeledd verksamhet för regionens cytostatikapatienter – på enheten ges både kurativ och palliativ behandling och de som behöver får även palliativ vård i hemmet av det särskilda teamet som består av
läkare, certifierade cytostatikasjuksköterskor och en fysioterapeut.

Det korrekta namnet på den låga tegelbyggnaden som ligger på en höjd strax utanför stadens centrum är Sjukhuset i Arvika (SiA). Här tar man emot cirka 45 000 patienter om året, men i likhet med många andra sjukhus i landet har det skett stora förändringar i verksamheten här under senare år. 2018 stängde till exempel stora delar av kirurgkliniken, men man utför fortfarande smärre, planerade operationer där patienten får gå hem samma dag. Den speciella enhet vi ska besöka heter cytostatikamottagningen/palliativa teamet Arvika och vi möts i entrén av överläkaren Susann Plate som är dubbelspecialist – kirurg med inriktning på bröstkirurgi och specialist i palliativ medicin. – Jag har arbetat i Arvika sedan början av 80-talet då jag gjorde min AT-tjänstgöring här, berättar hon. Det som har gjort att jag har stannat kvar så länge är omväxlingen, att man som kirurg på ett litet sjukhus får göra allt från akuta ingrepp till ortopedi och mag-tarmoperationer.

Arbetet som bröstkirurg ledde så småningom till ett stort intresse för palliativ vård. Susann Plate var med i den kull läkare som 2005 gick den första nordiska specialkursen i palliativ medicin.
– Som kirurg såg jag att det fanns ett behov av att fånga upp en stor grupp patienter som ofta ”glömdes bort” efter avslutad kirurgisk vård, så under 80-talet startade vi som ett projekt ett palliativt team på kirurgkliniken, säger hon och anger ytterligare ett skäl till varför det är så trevligt att arbeta på ett litet sjukhus:
– De korta beslutsvägarna. Det är en enorm fördel om man vill förändra och utveckla något. Vi kunde visa att teamet tillförde mycket och därför blev det snart en permanent enhet under kirurgkliniken.

ERBJUDER KONTINUITET
Sedan något år arbetar hon inte längre som operativ kirurg men är fortfarande en del av det palliativa konsultteamet som finns kvar och har utökats. Idag består teamet av sex palliativt utbildade och cytostatikacertifierade kontaktsjuksköterskor och en fysioterapeut. Enheten leds av en sjuksköterska. Susann Plate har inget behov av att vara administrativ chef, hon är en hands on-person som trivs bäst när hon får arbeta nära patienterna. Hon är dock medicinskt ledningsansvarig.
– I den här enheten där vi har runt 100 inskrivna patienter per år får alla vara beredda att göra många olika saker, beroende på vad patienten behöver. Vi känner patienterna och de känner oss. Det finns inget ASIH eller hospice i Arvika men genom det palliativa teamet erbjuder vi kontinuitet och ett slags skyddsnät både inom sluten- och öppenvården.
– Teamet arbetar bara kontorstid men vi har ett nära samarbete med distriktsjuksköterskorna i våra kommuner. Vi gör hembesök, även på särskilda boenden och gör konsultbesök inom slutenvården. Sedan cirka 15–20 år anordnar vi regelbundet även utbildningar för all personal i palliativ vård i hela vårt distrikt.

Hon tillägger att omkring 85 procent av de patienter som är anslutna till teamet dör hemma om de så önskar, inte på sjukhuset och det är en statistik som hon är nöjd med. Men det unika med det här teamet är att de inte bara arbetar med palliativ utan även kurativ vård.
– Cancerpatienter som hör till vårt upptagningsområde behöver inte åka in till Karlstad för att få cytostatikabehandling. Alla våra sjuksköterskor är certifierade för att ge cytostatika och samtliga är även utbildade i smärt-och symtomlindring. Vi träffar alltså cancersjuka patienter under olika stadier i sjukdomsprocessen, inte bara i livets slutskede, vilket borgar för kontinuitet och trygghet för patienterna.

Läs hela reportaget