Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Nu kan nya beräkningsmodeller ge färre lymfkörteloperationer

Nu kan nya beräkningsmodeller ge färre lymfkörteloperationer

Det är välkänt att kunskap om spridning av bröstcancer till armhålans lymfkörtlar ger viktig information om sjukdomens förlopp, och lymfkörtlarna opereras rutinmässigt ut för undersökning. Hos cirka 70 procent av patienterna finner man friska lymfkörtlar och operationen skulle kunna avvaras om lymfkörtlarna istället kunde bedömas utan kirurgi. Det skriver professor Lisa Rydén och hennes medarbetare vid Lunds universitet och Skånes universitetssjukhus i en aktuell översikt.

Idag diagnostiseras majoriteten av bröstcancerpatienter i ett tidigt stadium av sjukdomen och allt färre har lymfkörtelmetastaser. Lymfkörtelstatus i armhålan bestäms idag rutinmässigt med portvaktskörtelbiopsi, sentinel lymfkörtelbiopsi (SLNB) och med denna metod har 70–85 procent av patienterna metastasfria lymfkörtlar. För patienter utan lymfkörtelmetastaser saknar det diagnostiska kirurgiska ingreppet med SLNB behandlingsvärde, och operationen skulle kunna avvaras om lymfkörtelstatus kunde bedömas utan kirurgi. Intresset för att använda bilddiagnostisk teknik för diagnostik och kartläggning av axillens lymfkörtlar har tilltagit och ultraljud har inom bröstcancervården länge varit rutin för att bedöma lymfkörtelstatus. Tekniken har god tillförlitlighet och hög precision för prediktion av lymfkörtelstatus vid utbredd metastasering till lymfkörtlarna, men träffsäkerhet för att visualisera mindre metastatiska härdar, eller säkerställa om metastaseringen enbart innefattar ett fåtal lymfkörtlar
är fortsatt omdebatterad1,2. Bilddiagnostik har följaktligen i nuläget inte kunnat ersätta axillkirurgi för prediktion av lymfkörtelstatus men resultat från pågående randomiserande studier förväntas bidra med viktig kunskap i ämnet3.

IFRÅGASATT NYTTA
Valet av medicinsk tilläggsbehandling efter bröstcancerkirurgi baseras idag framförallt på tumörens biologiska egenskaper och begränsas inte längre enbart till informationen om antalet metastatiska lymfkörtlar. Nyttan av extensiv axillkirurgi för att förhindra återfall har även ifrågasatts i takt med ökande användning av adjuvant terapi som bidragit till allt bättre sjukdomskontroll. Vidare har resultat från randomiserade studier påvisat att kompletterande axillutrymning (ALND) kan undvaras hos selekterade patienter där metastaseringen till portvaktskörtlar är begränsad4-6. Studierna har visat att komplikationer till axillkirurgin minskar hos patienter som endast genomgått SLNB jämfört med de som genomgått kompletterande ALND utan någon ökad risk att dö i bröstcancersjukdomen. Att tidigt kunna definiera omfattningen av lymfkörtelmetastasering är avgörande för planering av bröstcancerbehandlingen och det kirurgiska ingreppet i armhålan. Kännedom om axillmetastasering vid diagnos föranleder ställningstagande till neoadjuvant terapi och ett övervägande om patienten ska genomgå ALND direkt utan ett kirurgiskt mellansteg via portvaktskörteldiagnostik med SLNB. Lika angeläget är möjligheten att prediktera friska lymfkörtlar för att kunna identifiera de patienter med mycket låg risk för lymfgekörtelspridning, som potentiellt skulle kunna undvara onödig SLNB (Figur 1).

Tvärprofessionellt samarbete över flera fakulteter vid Lunds universitet och Skånes universitetssjukhus har resulterats i tre publicerade studier som presenterar nya beräkningsmodeller för prediktion av lymfkörtelstatus. Resultaten har bekräftat tidigare kunskap om att brösttumörens storlek vid diagnos och förekomst av lymfovaskulär invasion (LVI), är av dominerande betydelse för risken för lymfkörtelmetastasering vid primär bröstcancer. De två första studierna utgår från 1 172 patienter som opererats vid Skånes universitetssjukhus i Lund under 2009–2012 till  följd av bröstcancer eller cancermisstänkt bröstförändring. Den första studien utgående från denna kohort publicerades i British Journal of Surgery och presenterade tre grafiska beräkningsdiagram (nomogram)7 för bedömning av utbredningen av lymfkörtelmetastasering. Faktorer som patientens ålder vid diagnos och om tumören upptäcktes via mammografiscreening uppvisade relevans för denna prediktion. Dessa faktorer påverkade, tillsammans med tumörstorlek, multifokalitet, LVI och molekylär subtyp genom surrogatklassifikation, både risken för lymfkörtelmetastasering och graden av den totala sjukdomsbördan i axillen. Genom poängskalor ger nomogrammen uppskattning om patientens möjlighet att ha friska lymfkörtlar (Figur 2), om risken att ha begränsad lymfkörtelmetastasering (definierat som 1–2 metastatiska lymfkörtlar, i enlighet med ACOSOG Z0011-studien6), och om risken för en mer omfattande tumörbörda i axillen där ALND eller neoadjuvant terapi är indicerad. AUCvärden för de tre utfallsmåtten var 0,70–0,81 och bootstrap-metoden användes för att bedöma precisionen genom intern validering.

Läs hela artikeln

Hormonbehandling ger olika långt skydd vid spridning

Hormonbehandling ger olika långt skydd vid spridning – tumörens egenskaper avgörande

Kvinnor med bröstcancer som är hormonberoende får i dag behandling med östrogendämpande läkemedel. Sådan behandling kan ge ett mycket långvarigt skydd mot spridd cancer, visar en ny studie. Patienter med Luminal A bröstcancersubtyp sågs ha en långsiktig nytta, medan patienter med den mer aggressiva bröstcancersubtypen Luminal B, sågs ha en kortsiktig nytta när risken för spridd sjukdom är som störst. Detta analyserades i en stor randomiserad svensk studie av patienter som fått hormonell behandling (tamoxifen) kontra ingen behandling – med 25 års upp följning. Studien har letts av docent Linda Lindström, Karolinska Institutet, som här beskriver de intressanta resultaten.

Bröstcancer är den vanligaste tumörsjukdomen hos kvinnor i Sverige, och en av åtta kvinnor diagnostiseras med bröstcancer under sin livstid. Av dessa kvinnor kommer cirka var fjärde kvinna att insjukna i metastatisk sjukdom och dö1,2. Orsaken till bröstcancer är mångfasetterad, men reproduktiva faktorer, hormonell miljö och tillförsel av kvinnligt könshormon är faktorer som påverkar risken för bröstcancer. Det är också känt att en andel patienter med bröstcancer har en nedärvd känslighet som gör att de har högre risk att drabbas av cancer. Av all bröstcancer uppskattas mellan fem och tio procent orsakas av en känd ärftlig genförändring. Det är en mycket heterogen sjukdom med olika tumörutveckling, spridningsförmåga och tid till eventuell metastatisk sjukdom. En kvinna kan insjukna i spridd bröstcancer allt ifrån månader till decennier efter primärdiagnos. Prognosen för en kvinna med bröstcancer bestäms med hjälp av ett antal tumöregenskaper såsom tumörens storlek, grad och lymfkörtelspridning, samt de kliniskt använda bröstcancermarkörerna som inkluderar östrogenreceptor (ER) och progesteronreceptor (PR) status, tillväxttakt (via Ki-67), samt om tumören innehåller tillväxtfaktorn HER2. Vidare beskriver de så kallade bröstcancersubtyperna en bröstcancers tumörbiologi och tas fram med hjälp av genuttrycksanalys av tumörmaterial.

ER-POSITIV BC, ENDOKRIN BEHANDLING OCH LUMINAL SUBTYP
Fyra av fem kvinnor som diagnostiseras med bröstcancer har en ER-positiv bröstcancer. Patienter med ER-positiv bröstcancer har bevisad nytta av endokrin (hormonell) behandling som dämpar mängden östrogen, och som rutin ges i dag tamoxifen. Det är dock känt att endast cirka 50 procent av kvinnor som diagnostiseras med hormonkänslig bröstcancer har nytta av sin hormonella behandling1,3. Det är även känt att bröstcancerpatienter med ER-positiv sjukdom har en kontinuerlig risk för dödlig bröstcancer mer än 20 år efter diagnos1,2, men inte varför, och det finns för närvarande inga kända markörer för att identifiera patienter som har en hög långsiktig risk eller som inte har nytta av sin hormonella behandling. Majoriteten av ER-positiva bröstcancertumörer tillhör luminal subtyp. Dessa är uppdelade i Luminal A subtyp som har en långsammare tillväxttakt, samt Luminal B subtyp som generellt har en aggressivare tillväxttakt. Vårt syfte i denna studie var därför att undersöka den långsiktiga nyttan av endokrinbehandling (tamoxifen) hos patienter med Luminal A och Luminal B bröstcancersubtyp.

Läs hela artikeln

RCC i samverkan

RCC i samverkan

En stor del av de patienter som gått igenom en cancerutredning enligt standardiserat vårdförlopp är överlag nöjda. Det visar patienternas egen rapportering i RCCs kontinuerliga uppföljning av SVF. Skillnaderna är små mellan regionerna och bara något större mellan olika vårdförlopp. Men alla resultat är inte lika positiva. Frågan är om detta når in till verksamheterna och leder till förbättringar.

Nära nio av tio patienter som utretts enligt SVF för misstanke om cancer anser att helhetsintrycket av deras kontakt med vården är gott. Det visar de senaste resultaten av den enkät som delas ut till patienter efter avslutad SVF-utredning. Siffrorna är stabila över tid och de geografiska skillnaderna är små. Möjligheten att vara delaktig i sin vård bedöms också vara god. Över 70 procent av de patienter vilkas utredning resulterat i en cancerdiagnos uppger att de tillsammans med vårdgivaren har upprättat en individuell vårdplan för hela eller delar av utredningen.
– Syftena med SVF, förutom att korta väntetiderna, är ju att patienterna ska bli mer nöjda och att skillnaderna i cancervården ska minska, och det är mycket glädjande att patienterna är så positiva. Och att resultaten är så jämna över landet, säger Helena Tufvesson Stiller, projektledare för RCCs uppföljning av patienternas upplevelser.

CANCERPATIENTER MER NÖJDA
Helena Tufvesson Stiller tycker att vårdens medarbetare har all anledning att vara stolta över resultaten. Men hon pekar också på att enkätsvaren visar att det finns utmaningar att ta tag i. Hon menar att de så kallade PREM-mätningarna (patientrapporterade erfarenhetsmått) fyller en viktig funktion och skulle kunna utnyttjas bättre i förbättringsarbetet.
– Det viktigaste är att resultaten kommer till användning ute i vården! säger hon. Vi kan ju inte bara samla in en massa data om vad patienterna tycker utan att försöka göra något åt det som de anser inte fungerar bra.Enkäterna visar till exempel att fler patienter än vad som är fallet idag vill få sitt diagnosbesked i ett personligt möte.
Ett annat förhållande som Helena Tufvesson Stiller anser borde analyseras djupare är att patienter som fått en cancerdiagnos är mer nöjda med sin kontakt med vården än de som avslutat sin utredning med annat utfall. Mellan dessa grupper finns också skillnader när det gäller i vilken mån de är medvetna om att de utreds för symtom som kan bero på cancer.
– I det här läget behöver man reflektera över hur den informationen ges till patienten. Används det patientinformationsblad som tagits fram och som läkaren bör ge till patienten i samband med att patienten remitteras till SVFutredning? Och kan det vara så att vården kopplar en kontaktsjuksköterska till patienten men att patienten inte uppfattat det?

Läs hela artikeln

Karolinska Hematology Seminar XVII

Karolinska Hematology Seminar XVII

Den sjuttonde upplagan av Karolinska Hematology Seminar hölls i Såstaholm den 5–6 september 2019. Cirka 50 deltagare från Sverige, Finland och Estland bjöds på uppdaterande föreläsningar av internationella experter på bland annat lågmaligna lymfom, myeloproliferativa sjukdomar (MPN), akut lymfatisk leukemi (ALL), myelodysplastiskt syndrom (MDS), Hodgkins lymfom och akut promyelocytleukemi (APL). Årets ”special topic”-föreläsning handlade om hematologisk precisionsdiagnostik. Moderator var Magnus Björkholm, senior professor vid Karolinska Institutet.

Professor Wolfgang Hiddemann, verksam vid medicinkliniken, universitetssjukhuset, Ludwig Maximilian-universitetet i München och ordförande i den tyska studiegruppen för låggradiga lymfom (GLSG), inledde med en översikt av nuvarande och möjlig framtida behandling av follikulära lymfom. Denna grupp av lågmaligna lymfom utgör 30–40 procent av alla lymfom; vanligaste ålder vid insjuknandet är 60–65 år och medianöverlevnaden är mellan 10 och 15 år. Lymfomen progredierar långsamt och i 15–20 procent av fallen kan de gå i spontan regression, men hos 20–40 procent av patienterna transformerar de till högmalign sjukdom. Standardbehandlingen för follikulära lymfom i stadium I och II har länge varit enbart radioterapi, men Wolfgang Hiddemann ansåg att det inte längre är acceptabelt. Han hänvisade bland annat till en studie1 som visat signifikant förbättrad progressionsfri överlevnad när strålbehandlingen kompletteras antingen med systemisk terapi eller R-kemo (rituximab plus kemoterapi). Den nyare monoklonala antikroppen obinutuzumab (GA101) binder liksom rituximab till antigenet CD20, som uttrycks på mer än 95 procent av alla maligna B-celler vid non-Hodgkins lymfom, men obinutuzumab anses ha en mer direkt dödande effekt på B-cel-lerna. I fas III-studien GALLIUM2 jämfördes effekterna av rituximab-baserad kemoterapi med obinutuzumabbaserad kemoterapi som första linjens behandling av follikulärt lymfom. I studien ingick 1 202 nydiagnostiserade patienter med follikulärt lymfom (grad 1 till 3a) som hade avancerad sjukdom (stadium III-IV eller stadium II med tumör större än sju centimeter).

Läs hela artikeln

PROFESSIONEN OCH PATIENTORGANISATIONERNA

PROFESSIONEN OCH PATIENTORGANISATIONERNA

För inte så länge sedan sågs de ofta mer som ett problem än en tillgång. Numera är patientorganisationer en självklar och mycket inflytelserik del av sjukvården. Föreningarna Nätverket mot gynekologisk cancer och Gyncancerförbundet (fd Gynsam) har olika profiler men huvudsakligen samma mål: att i nära samarbete med professionen förbättra vården för landets gyncancerpatienter.

Ingen ska dö i gynekologisk cancer – kunskap räddar liv. Så formulerar Nätverket mot gynekologisk cancer sin vision. Patientorganisationen som idag har cirka 1 300 medlemmar, bildades 2007 och fokuserade till en början främst på förebyggande av livmoderhalscancer genom att få in HPV-vaccinering i skolornas vaccinationsprogram. Sedan nio år tillbaka har nätverket inkluderat alla former av gyncancer i sitt aktiva påverkansarbete. Ett av flera övergripande mål är att utrota cervixcancer i Sverige.

– Jag blev engagerad i kampen mot gyncancer sedan en väninna gick bort i livmoderhalscancer och en annan visade sig ha BRCA-genen, säger Barbro Sjölander, en målmedveten och handlingskraftig ordförande som själv fick bröstcancer 2002.
– Idag är jag 69 år och pensionär men jag har haft flera ledande positioner i näringslivet, bland annat var jag under många år VD för Eniro 118 118. Som person är hon drivande och energisk och sedan hon tog över rodret 2011 har det här nätverket utvecklats till en stark påtryckarorganisation med mycket ”fan anamma”-känsla bland medlemmarna som består av både patienter och närstående.

SOCIALA MEDIER I FOKUS
– Vi arbetar främst via sociala medier, bland annat har vi en sluten grupp på Facebook med 580 aktiva medlemmar som delar sina erfarenheter och stöttar varandra. Vårt arbetssätt är lite ovanligt inom patientorganisationer eftersom vi inte alls sysslar med fysiska möten i form av exempelvis samtalsgrupper. Vår nationella mötesplats är på nätet och vi skapar debatt genom att driva kampanjer, hålla föreläsningar och på olika sätt påverka vårdens beslutsfattare. Och vi har blivit bra på att göra oss hörda. För tre år sedan lyckades vi till exempel få igenom avgiftsfri cervixscreening och det var vi som fick Socialstyrelsen att starta en utredning om HPV-analys i screeningen. Vi har också varit pådrivande för HPV-vaccinering av pojkar.
– Nu är ett av målen att göra gyncancervården i landet mer jämlik. Man ska ha rätt till samma vård oavsett var man bor. Vi har drivit frågan om nivåstrukturering för äggstocks- och vulvacancer och är mycket nöjda med att dessa sjukdomar nu hanteras på färre ställen, säger hon och tillägger att de däremot inte är nöjda med att kommunikation under behandling har utlokaliserats till närsjukhus.
– Det innebär att en patient under en svår behandling med livsavgörande beslut förvägras att få diskutera direkt med sin gyn-onkolog på universitetssjukhuset. Nätverket ger ut fem nyhetsbrev om året och på den mycket livaktiga hemsidan finns det alltid patientberättelser, möjlighet att få svar från experter på frågor samt aktuella forskningsnyheter. En viktig del av kunskapsinhämtningen sker via kvalitetsregistret NKCx vars publiceringar man följer noga. För att en patientorganisation ska kunna påverka gäller det också att skaffa sig starka positioner inom vården och där vården påverkas.

Läs hela artikeln