Nordic Hematology Debate
Advances in treatment of Chronic Lymphocytic Leukemia, Waldenström Macroglobulinemia,
Treatment of head and neck cancer with PD-1 inhibitors – practical experiences and clinical evidence
Treatment of head and neck cancer with PD-1 inhibitors – practical experiences and clinical evidence
TORSDAG 21 NOVEMBER 12.00 – 12.45 (ENG)
DURING THIS WEBINAR Dr Sykes will use patient cases to present his experiences and outcomes with anti PD-1 treatment.
Dr Sykes sees between 250 and 300 new cases of head and neck cancer every year and is specialized in non-surgical treatment of head and neck cancer as well as melanoma. He has published very widely in the field of head and neck cancer and has led a number of clinical trials into new treatments.
PANKREASCANCERPATIENTEN EFTER OPERATIONEN – aspekter på patienten inför adjuvantbehandlingen
PANKREASCANCERPATIENTEN EFTER OPERATIONEN – aspekter på patienten inför adjuvantbehandlingen
Pankreascancer drabbade i Sverige år 2017 719 män och 723 kvinnor. Före 55 års ålder är risken att drabbas av sjukdomen ungefär 1 promille och före 75 år 7–8 promille. För en 70–75-årig person är risken ungefär 1 på 1 000 att drabbas av malign pankreascancer det närmsta året – vilket innebär att det är en av den gamla människans sjukdomar. Detta skall hållas i minnet när man diskuterar behandling, må den vara kirurgisk eller farmakologisk.
Antalet nya pankreascancerfall i Sverige är relativt konstant de senare åren. Den svenska cancer incidensen kan betecknas som ”medelhög” ur internationell synvinkel. Enligt American Institute for Cancer Research fann man de högsta åldersstandardiserade incidenssiffrorna 2018 i Ungern och Uruguay för män, och Lettland och Moldavien för kvinnor.
EPIDEMIOLOGISKA SKILLNADER I SVERIGE
Ur epidemiologisk synvinkel kan det vara intressant att man bland män finner den högsta incidensen i Stockholms län (18,2 fall per 100 000 invånare) och lägst i Norrbottens län (4,6 fall per 100 000 män). Bland kvinnor är skillnaderna betydligt mindre, men med ett likartat mönster förutom att Kalmar
län sticker ut med en hög incidens (19,3 fall per 100 000 kvinnor). Ur behandlingssynpunkt är naturligtvis dessa skillnader irrelevanta.
UTÖKADE BEHANDLINGSINDIKATIONER
I runda tal kommer 20–25 procent av patienter med nyupptäckt pankreascancer att genomgå en radikalt syftande operation (lite olika för olika universitetssjukhus)
– en siffra som gradvis ökats genom att man diagnostiserar cancer i corpus och cauda oftare i resektionsmöjligt skede, att man gör fler operationer av cancer med överväxt på de retropankreatiska kärlen med efterföljande kärlrekonstruktioner samt att man är djärvare med att operera äldre och skörare patienter. Möjligen kan det också spela en roll att man under senare år också försöker med ”down-sizing” av tumörer genom neoadjuvant terapi. Huruvida denna terapi är av värde kan diskuteras, men om man väl påbörjat neoadjuvant är det rimligt att man fullföljer genom att åtminstone göra ett försök till resektion1, 2. Cirka hälften av pankreascancerpatienterna som diagnostiseras idag har spridd cancer (oftast levermetastaser) vid diagnostiktillfället och är då per (nuvarande) definition obotliga, men cytostatika kan ges för att de ska må bättre och kanske leva längre – indikationen är inte självklar men rimlig om livet i sig kan ges rimlig kvalitet. Indikationerna för cellgiftsbehandlingen är dåligt standardiserade i Sverige idag, och betydande skillnader finns mellan olika sjukhus. Eftersom resultaten minskade symtom och/eller förlängd överlevnad respektive acceptabla biverkningar
– sällan är så goda som patienten tror och hoppas är det viktigt att informera patienten på ett korrekt sätt (inkluderande att inte ta ifrån patienten hopp)3-5. Den sista fjärdedelen av patienterna får inte cytostatikabehandling eftersom de är för sköra eller har för massiv sjukdom för att terapin ska kunna ge någon positiv effekt. Naturligtvis ska de få all den övriga palliativa behandling som de behöver 6, 7. En liten andel av patienterna som erbjuds cytostatika avstår dessutom av rädsla för att biverkningar ska ge dem för låg livskvalitet i deras återstående begränsade liv. Ett av de största framstegen avseende kurativ syftande behandling vid pankreascancer är kombinationen av radikal kirurgi efterföljd av cytostatika (adjuvantbehandling). I främst de europeiska, randomiserade ESPAC-studierna
– där den första publicerades 2001 och ESPAC-4 år 20178-10 – har effekten
Läkemedel mot cancer – en kort historia
Läkemedel mot cancer – en kort historia
Begreppet cytostatika förekommer som samlingsnamn för alla läkemedel mot cancer i FASS farmakologiska register från 1982, tidigare var rubriken Medel vid leukemi och andra maligna neoplasmer. Läkemedel mot cancer har funnits sedan andra världskriget; i denna artikel av farmacie doktor Anders Cronlund beskrivs dessa grupperade utifrån respektive verkningsmekanism.
Svulstsjukdomar är kända sedan antiken och utgjorde troligen en del av den diffusa gruppen obotliga sjukdomar. Var knölarna åtkomliga kunde de skäras bort. In till mitten av 1900-talet var den allmänna benämningen i Sverige kräfta, den medicinska var tumörer/maligna neoplasmer och senare cancer. Strålbehandling är det äldsta alternativet till kirurgi vid cancer och är knutet till upptäckten av röntgenstrålningen (1895) och makarna Curies isolering av radium (1898). En pionjär inom svensk radiologi, som behandlingsmetoden benämndes fram till 1970-talet, var läkaren Thor Stenbeck vid Karolinska Sjukhuset, som 1899 behandlade en hudcancer med röntgenstrålning. Ytterligare en pionjär var läkaren Lars Edling, verksam vid dåvarande Lunds lasarett och Malmö allmänna sjukhus. På eget bevåg upphandlade han 1909 några radiumpreparat i Paris, även de för behandling av hudcancer. Edling skapade ett röntgeninstitut vid lasarettet och vid samma tid grundade Stenbeckseleven Gösta Forsell ett motsvarande institut vid Serafimerlasarettet i Stockholm. Radiologin omfattade både röntgendiagnostik och radioterapi och kom först på 1930-talet att åtskiljas som specialiteter. Under 1900-talet skedde en genomgripande utveckling av strålningsterapin genom kraftigare och mer fokuserade strålkällor samt möjligheter till mer exakt strålplanering. Avgörande bidrag för förståelsen av cancer gav den tyske patologen Rudolf Virchow, som i mitten på 1800-talet beskrev
cellernas uppkomst genom delning och bland annat namngav blodsjukdomen leukemi. Ett annat bidrag kom från amerikanen, sedermera Nobelpristagaren (1966) F. Peyton Rous, vid Rockefeller Center, som visade att sarkom hos råttor, det vill säga cancer i ben, brosk och muskler, kan orsakas av vissa virus. Ytterligare en milstolpe är den tyske zoologen Theodor Boveris upptäckt 1914 att cancer orsakas av förändringar i kromosomernas utseende, det vill säga något genetiskt. Han fick Nobelpris 1966 – fyra år före sin död.
ALKYLERARE
Under andra världskriget upptäckte dr Stewart F. Alexander vid den amerikanska armén att personer som utsatts för senapsgas (SCl2) fick svåra infektioner och att detta berodde på utslagning av vita blodkroppar. Tanken att nyttja en liknande förening, klormetin, oftast känd som mustin (NHCl2), för att behandla lymfom som är ett malignt tumörbestånd av vita blodkroppar, föddes vid Yale School of Medicine av Louis S. Goldman och Alfred Gilman. Den första behandlingen genomfördes 1944 av thoraxkirurgen Gustaf E. Lindskog vid samma universitet. Under 1950-talet tillkom analoger till mustin, bland andra cyklofosfamid (Sendoxan), som utvecklats av Norbert Broch vid företaget ASTA (nuvarande Baxter Oncology). Läkemedlet, som används
mycket än i dag, blev 1959 det nionde cytostatikum som FDA godkände. En annan samtida alkylerare var busulfan (Myleran). Därefter följde en rad liknande substanser, till exempel klorambucil (Leukeran), melfalan (Alkeran), tiotepa och lomustin.
ANTIMETABOLITER
Sedan 1930-talet var det känt att folsyra stimulerar tillväxten av lymfocyter och i ett av de första exemplen på rationell drug-design provade patologen Sidney Farber vid Harvard Medical School olika folsyraantagonister mot lymfatisk leukemi. Ametopterin, senare benämnt metotrexat, syntetiserades 1947 av Harriet Kiltie och Yellapragada Subbarow vid Lederles laboratorier. FDA godkände nio år senare metotrexat som det första läkemedlet mot metastaserande cancer. En annan medlem av gruppen är 6-merkaptopurin, som också syntetiserades på 1940-talet av Gertrude B. Elion och George H. Hitchings vid Burroughs Wellcome. Elion och Hitchings framställde även bland annat trimetoprim och acyclovir och fick tillsammans Nobelpriset 1988 (tillsammans med James W. Black vid ICI för dennes upptäckt av propanolol och cimetidin).
Mantelcellslymfom och Hodgkins lymfom
Serier av samarbeten
– så ska kunskapen öka om mantelcellslymfom och Hodgkins lymfom
För att få till stånd tillräckligt stora studier krävs ofta internationella samarbeten för forskare som söker ny kunskap kring den heterogena tumörgruppen lymfom. Här beskriver docent Ingrid Glimelius, Uppsala universitet, hur hon i samarbete med andra driver forskningen framåt när det gäller främst mantelcellslymfom och Hodgkins lymfom.
Ett lymfom, skönt att det inte var en solid cancer tänker man när PAD-svaret kommer, här kan något göras för patienten! Men, trots allt är lymfom fortfarande en diagnos med allvarliga konsekvenser. Återfallen är svåra att bota och för de äldre patienterna kan behandlingen vara svår att tolerera. Hur är det med välbefinnandet år efter avslutad behandling? Medelåldern vid insjuknande i lymfom är strax under 70 år1 och de flesta är över 50 år vid diagnosen (även om undantag finns för främst Hodgkins lymfom och Burkitt lymfom som dominerar hos dem under 40 år). Även om lymfom är en av de tio vanligaste maligniteterna i västvärlden, är det en väldigt heterogen grupp och de 80-tal olika varianterna som nu särskiljs gör att samarbeten i Sverige, Norden och även internationellt ofta är nödvändigt för att få ihop tillräckligt stora studier som kan ge tillförlitliga resultat. I och med detta bedriver jag mycket av min forskning tillsammans med många fantastiska personer, vilket gör arbetet både stimulerande och spännande. Jag fokuserar främst på mantelcellslymfom och Hodgkins lymfom.
MANTELCELLSLYMFOM
Mantelcellslymfom är en speciell undergrupp som drabbar cirka 140 personer/år i Sverige. På många sätt ter den sig som en snällare variant av lymfom, men förloppet är ofta mer aggressivt än man primärt borde förvänta. Vid symtom krävs väldigt intensiv behandling och att bota sjukdomen utan en allogen stamcellstransplantation är svårt, i princip omöjligt i dagsläget. Undantag med långsamväxande varianter av mantelcellslymfom finns också. Det är ofta svårt utifrån de kriterier vi känner till att förutsäga vilka som kommer att få ett aggressivt sjukdomsförlopp och vilka som har ett mer stillsamt sjukdomsförlopp. Här behövs ytterligare forskning som kartlägger sjukdomens biologi i förhållande till behandling och prognos.
STANDARDBEHANDLING
I flera fall kan man initialt vid diagnosen, i frånvaro av symtom, ”vänta och se” innan man inleder terapi, för att sedan börja när symtom tillstöter. Standardbehandlingen för yngre patienter är sex kurer (rituximab (R)-CHOP alternerande med R-cytarabin) och därefter konsolidering med högdoscytostatika och autolog stamcellstransplantation. Nyligen började man också med tillägg av underhåll med rituximab. För äldre ges rituximab och cytostatika (R-CHOP) eller RBendamustin. Den varierande prognosen kan bero av olika tumörbiologi, men sannolikt även av patientkaraktäristika såsom ålder, kön och associerad sjuklighet. Denna heterogenitet leder till utmaningar när man ska välja behandling, och många patienter klarar tyvärr inte den konventionella oftast intensiva cytostatika-behandlingen.
