Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Karolinska Hematology Seminar XVII

Karolinska Hematology Seminar XVII

Den sjuttonde upplagan av Karolinska Hematology Seminar hölls i Såstaholm den 5–6 september 2019. Cirka 50 deltagare från Sverige, Finland och Estland bjöds på uppdaterande föreläsningar av internationella experter på bland annat lågmaligna lymfom, myeloproliferativa sjukdomar (MPN), akut lymfatisk leukemi (ALL), myelodysplastiskt syndrom (MDS), Hodgkins lymfom och akut promyelocytleukemi (APL). Årets ”special topic”-föreläsning handlade om hematologisk precisionsdiagnostik. Moderator var Magnus Björkholm, senior professor vid Karolinska Institutet.

Professor Wolfgang Hiddemann, verksam vid medicinkliniken, universitetssjukhuset, Ludwig Maximilian-universitetet i München och ordförande i den tyska studiegruppen för låggradiga lymfom (GLSG), inledde med en översikt av nuvarande och möjlig framtida behandling av follikulära lymfom. Denna grupp av lågmaligna lymfom utgör 30–40 procent av alla lymfom; vanligaste ålder vid insjuknandet är 60–65 år och medianöverlevnaden är mellan 10 och 15 år. Lymfomen progredierar långsamt och i 15–20 procent av fallen kan de gå i spontan regression, men hos 20–40 procent av patienterna transformerar de till högmalign sjukdom. Standardbehandlingen för follikulära lymfom i stadium I och II har länge varit enbart radioterapi, men Wolfgang Hiddemann ansåg att det inte längre är acceptabelt. Han hänvisade bland annat till en studie1 som visat signifikant förbättrad progressionsfri överlevnad när strålbehandlingen kompletteras antingen med systemisk terapi eller R-kemo (rituximab plus kemoterapi). Den nyare monoklonala antikroppen obinutuzumab (GA101) binder liksom rituximab till antigenet CD20, som uttrycks på mer än 95 procent av alla maligna B-celler vid non-Hodgkins lymfom, men obinutuzumab anses ha en mer direkt dödande effekt på B-cel-lerna. I fas III-studien GALLIUM2 jämfördes effekterna av rituximab-baserad kemoterapi med obinutuzumabbaserad kemoterapi som första linjens behandling av follikulärt lymfom. I studien ingick 1 202 nydiagnostiserade patienter med follikulärt lymfom (grad 1 till 3a) som hade avancerad sjukdom (stadium III-IV eller stadium II med tumör större än sju centimeter).

Läs hela artikeln

PROFESSIONEN OCH PATIENTORGANISATIONERNA

PROFESSIONEN OCH PATIENTORGANISATIONERNA

För inte så länge sedan sågs de ofta mer som ett problem än en tillgång. Numera är patientorganisationer en självklar och mycket inflytelserik del av sjukvården. Föreningarna Nätverket mot gynekologisk cancer och Gyncancerförbundet (fd Gynsam) har olika profiler men huvudsakligen samma mål: att i nära samarbete med professionen förbättra vården för landets gyncancerpatienter.

Ingen ska dö i gynekologisk cancer – kunskap räddar liv. Så formulerar Nätverket mot gynekologisk cancer sin vision. Patientorganisationen som idag har cirka 1 300 medlemmar, bildades 2007 och fokuserade till en början främst på förebyggande av livmoderhalscancer genom att få in HPV-vaccinering i skolornas vaccinationsprogram. Sedan nio år tillbaka har nätverket inkluderat alla former av gyncancer i sitt aktiva påverkansarbete. Ett av flera övergripande mål är att utrota cervixcancer i Sverige.

– Jag blev engagerad i kampen mot gyncancer sedan en väninna gick bort i livmoderhalscancer och en annan visade sig ha BRCA-genen, säger Barbro Sjölander, en målmedveten och handlingskraftig ordförande som själv fick bröstcancer 2002.
– Idag är jag 69 år och pensionär men jag har haft flera ledande positioner i näringslivet, bland annat var jag under många år VD för Eniro 118 118. Som person är hon drivande och energisk och sedan hon tog över rodret 2011 har det här nätverket utvecklats till en stark påtryckarorganisation med mycket ”fan anamma”-känsla bland medlemmarna som består av både patienter och närstående.

SOCIALA MEDIER I FOKUS
– Vi arbetar främst via sociala medier, bland annat har vi en sluten grupp på Facebook med 580 aktiva medlemmar som delar sina erfarenheter och stöttar varandra. Vårt arbetssätt är lite ovanligt inom patientorganisationer eftersom vi inte alls sysslar med fysiska möten i form av exempelvis samtalsgrupper. Vår nationella mötesplats är på nätet och vi skapar debatt genom att driva kampanjer, hålla föreläsningar och på olika sätt påverka vårdens beslutsfattare. Och vi har blivit bra på att göra oss hörda. För tre år sedan lyckades vi till exempel få igenom avgiftsfri cervixscreening och det var vi som fick Socialstyrelsen att starta en utredning om HPV-analys i screeningen. Vi har också varit pådrivande för HPV-vaccinering av pojkar.
– Nu är ett av målen att göra gyncancervården i landet mer jämlik. Man ska ha rätt till samma vård oavsett var man bor. Vi har drivit frågan om nivåstrukturering för äggstocks- och vulvacancer och är mycket nöjda med att dessa sjukdomar nu hanteras på färre ställen, säger hon och tillägger att de däremot inte är nöjda med att kommunikation under behandling har utlokaliserats till närsjukhus.
– Det innebär att en patient under en svår behandling med livsavgörande beslut förvägras att få diskutera direkt med sin gyn-onkolog på universitetssjukhuset. Nätverket ger ut fem nyhetsbrev om året och på den mycket livaktiga hemsidan finns det alltid patientberättelser, möjlighet att få svar från experter på frågor samt aktuella forskningsnyheter. En viktig del av kunskapsinhämtningen sker via kvalitetsregistret NKCx vars publiceringar man följer noga. För att en patientorganisation ska kunna påverka gäller det också att skaffa sig starka positioner inom vården och där vården påverkas.

Läs hela artikeln

VAD INNEBÄR PERSONCENTRERAD BLODCANCERVÅRD?

VAD INNEBÄR PERSONCENTRERAD BLODCANCERVÅRD?

Vad händer när förbättringsmöjligheter i vård och omvårdnad undersöks som en innovativ utmaning och utifrån ett patientperspektiv? Blodcancerförbundet har i drygt två och ett halvt års tid undersökt frågan och resultaten sammanfattas här av rapportförfattaren Elin Sporrong.

Under 2017 påbörjade Blodcancerförbundet sitt tvååriga projektarbete att undersöka vad medlemmar tycker är viktigt under patientresan och vad koncept och funktioner såsom personcentrering och patientrapporterade mått skulle kunna inbegripa med utgångspunkt i patientens perspektiv. Arbetet har genomförts i två projekt finansierade av Socialstyrelsen och Petrus och Augusta Hedlunds stiftelse. Den första empiriska undersökningen inbegrep enskilda djupintervjuer och gruppintervjuer med 28 av Blodcancerförbundets kroniskt sjuka medlemmar. Fokus låg på frågeställningen om vad som hade varit viktigt under patientresan och vilka erfarenheter som hade varit betydande för medlemmars upplevelse av kvalitet i möte med vården. Normativa och abstrakta begrepp som delaktighet, kontinuitet och stöd undersöktes närmare utifrån patienters erfarenheter av konkreta situationer i vården och analyserades vidare i magisteruppsatsen Patientupplevd kvalitet: En undersökning av grunder och deras relevans, som skrevs av projektledaren.

TVÅ BEHOV I FOKUS
I det efterföljande projektet undersöktes vad som hade varit viktigt avseende den vård som medlemmar hade erhållit. Två behov hos medlemmarna uttrycktes återkommande:
1. Behovet av uppföljning och kunskapsöverföring vårdgivare emellan vid multisjukdom eller efter avslutad behandling.
2. Att en initial kartläggning görs av patientens förutsättningar så att hänsyn kan tas till dessa vid informations- och vårdplanering.

För att bättre förstå nyttan av att möta dessa behov och hur det i praktiken skulle kunna gå till, hölls kompletterande intervjuer med vårdpersonal och patienter, en codesignworkshop sjuksköterskor och patienter emellan och närmare 300 enkätsvar samlades in. En summering av våra resultat presenteras i rapporten För en personcentrerad blodcancervård. Sedan augusti har arbetet fortskridit med fokus på vilka förutsättningar som finns i vården att implementera ett arbetssätt eller en lösning som kan understödja personcentrering i det avseendet som Blodcancerförbundets medlemmar har efterfrågat. Det handlar om att bättre förstå vilka hinder och drivkrafter som finns i organisationen och varför nya arbetssätt accepteras eller överges. Genom dialog med vården och en bättre förståelse för vårdgivarens perspektiv, kan det fortsatta arbetet med att tillgängliggöra samlade insikter utföras pragmatiskt.

Även om de sällan ges tid och utrymme, kan kvalitetsutveckling via fria patientberättelser bidra till konkretisering och nyansering av koncept och begrepp, liksom de kan belysa sårbarheter i en vårdprocess eller behov och aspekter som sällan formuleras, eller som är svårformulerade. Begrepp representerar inte bara behov hos patienter, utan anknyter också till riktlinjer och lagrum som vårdgivare måste förhålla sig till, häribland patientlagen. Vems tolkning ska gälla för vad som är ”väsentliga risker för komplikationer och biverkningar”? Eller vad som inbegrips i målsättningen att ”förebygga sjukdom eller skada”?

Läs hela artikeln

LÄKEMEDEL I TIDIG UTVECKLING

LÄKEMEDEL I TIDIG UTVECKLING

Vid sidan av fortsatt intensiva aktiviteter inom området immunonkologi utvecklas läkemedel som har ursprung i andra delar av tumörbiologin. I denna rapport från ”Developmental Therapeutics”-sessionerna på ASCO-mötet 2019 diskuteras några av dessa. De nya substanserna har skilda verkningsmekanismer inklusive blockering av onkgenen RAS, angrepp på DNA-reparation och målstyrning av cytostatika. Resultaten är tidiga och preliminära men illustrerar hur grundläggande cellbiologiforskning fortsätter att leverera kunskap som går att använda för läkemedelsutveckling.

2019 års upplaga av ASCOs årsmöte arrangerades i Chicago och innehöll, som tidigare år, några särskilda sessioner ägnade åt läkemedel i tidig fas av klinisk utveckling (Developmental Therapeutics). Flera av de abstrakt som presenterades inom detta program behandlade nya immun-modulerande substanser. Ett återkommande tema i diskussionerna var svårigheterna att hitta rationella grunder för kombinationer av olika immun-modulatorer. Det varslades även om frånvaro av riktigt starka behandlingssvar utöver de som kom från de tidiga kombinationsstudierna med CTLA4- och PD1-hämmare i melanom. Vid sidan av dessa studier presenterades en serie nya läkemedelskandidater med nya verkningsmekanismer utanför immun-området. Samtliga mötesabstrakt finns tillgängliga på https://meetinglibrary.asco.org/.

FÖRSTA KLINISKA DATA
En serie nu väletablerade läkemedel verkar genom att blockera muterade och aktiverade tillväxtfaktorer eller deras nedströms signalkomponenter. Bland de mest bekanta läkemedlen i denna kategori är EGFR-hämmare i lungcancer och b-raf-hämmare i melanom. Ett liknande målprotein som i mer än tjugo år varit föremål för läkemedelsutveckling är KRAS. Detta viktiga signalprotein är muterat i många olika tumörtyper inklusive lung-, pankreas- och colon-cancer. En stor nyhet på ASCO-mötet var de första resultaten från kliniska studier med ett nytt KRAS-riktat läkemedel (abstrakt 3003). Denna molekyl, AMG510, blockerar irreversibelt en av de vanligaste muterade KRAS-formerna (G12C) där aminosyra 12 (glycin) är muterat till cystein (se Figur 1). Denna variant förekommer i cirka 15 procent av icke-småcellig lungcancer och 2–5 procent av colorektal cancer.

Resultaten som presenterades var från en fas I-studie som rekryterat 35 patienter varav 29 hade uppföljningsdata. Samtliga rekryterade fall hade tumörer med KRAS (G12C)-mutationen och bland de rapporterade fallen var 10 fall av lungcancer och 18 fall av colorektal cancer. De mest lovande resultaten syntes i lungcancer med 5/10 fall av partiell respons (PR) och 4/10 ”stable disease”. Uppföljningstiden var generellt kort, men bland lungcancerfallen fanns ett fall med knappt 7 månaders rapporterad PR. Sedan dessa uppmärksammade data rapporterades har viss ny information tillkommit. På ESMO-mötet i Barcelona under hösten presenterades uppdaterade data med fler fall och längre uppföljning. Data som då framhävdes var en ”disease control rate” på 92 procent bland de colorektalcancer- patienter som behandlats med måldosen 960 mg/ dag. Uppdateringen om lungcancer innefattade en ”disease control rate” på 100 procent bland de 13 fall som behandlats med måldosen. Dessa fynd har också beskrivits i tidigare nummer av Onkologi i Sverige. Parallellt med den snabbt expanderande kliniska utvecklingen av detta lovande läkemedel fortsätter prekliniska studier. En artikel från oktober i tidskriften Nature beskrev gynnsamma effekter i djurmodeller på tumör-immunövervakning efter KRAS (G12C)-blockering1. Goda resultat från kombinationsbehandlingar med ”checkpoint-hämmare” beskrevs också och dessa kommer eventuellt att utvärderas i kliniska sammanhang framöver.

Läs hela artikeln

PATIENTSPECIFIK DIAGNOSTIK

PATIENTSPECIFIK DIAGNOSTIK

Trippelnegativ bröstcancer är en aggressiv typ av cancer som står för cirka nio procent av alla bröstcancerfall i Sverige. Den är vanligare bland yngre kvinnor, har en hög ärftlighetsfaktor och ger oftare återfall tidigare i sjukdomsförloppet än annan bröstcancer. Med helgenomsekvensering har forskare i detalj kartlagt genetiska förändringar i trippelnegativ bröstcancer. Tekniken med sekvensering kan bidra till att förutsäga prognosen för en patients cancer och erbjuda ledtrådar för att identifiera den mest effektiva behandlingen. Potentialen för helgenomsekvensering som en framtida teknik för analys av bröstcancer är betydande, skriver Johan Staaf vid Lunds universitet i en högaktuell översikt av området.

Bröstcancer är den vanligaste cancersjukdomen hos kvinnor. Överlevnaden har förbättrats jämfört med för 20–30 år sedan – mycket tack vare modern diagnostik, kirurgi, strålning och läkemedelsbehandling. Bröstcancersjukdomen är en mycket heterogen cancertyp som kan delas in i flera undergrupper. Patologiskt kan bröstcancer grovt delas in i: 1) så kallad HER2-positiv cancer baserat på ökat genantal (amplifiering) av proto-onkogenen ERBB2/HER2, 2) östrogenreceptorpositiv och HER2- negativ bröstcancer baserat på receptor- proteinuttryck av ESR1-genen (ER), samt 3) så kallad trippelnegativ bröstcancer (TNBC) där tumörerna inte uttrycker proteinreceptorer för östrogen och progesteron, och är negativa för ERBB2/HER2 genamplifiering. Indelningen är kliniskt relevant eftersom det sedan många år finns målstyrda läkemedel mot HER2 och östrogenreceptorn och dess signalvägar. För TNBC finns i dagsläget inga etablerade målstyrda läkemedel. Vid spridd TNBC finns idag förvisso data som stöder att immunterapi har effekt i en andel av fallen, men i dagens kliniska praxis är patienter med TNBC generellt hänvisade till kemoterapi med eventuellt tillägg av radioterapi. Även om dagens cytostatika har utvecklats betydligt ger de fortsatt besvärande biverkningar, och tyvärr finns det inga etablerade behandlingsprediktiva faktorer i kliniskt bruk för att bedöma vilka patienter som kommer att svara på behandling.

TNBC representerar cirka 9 procent av all bröstcancer som idag diagnostiseras i Sverige vilket motsvarar cirka 900 kvinnor/år. TNBC är vanligare bland unga kvinnor (före menopaus), kvinnor med afrikanskt ursprung, och kvinnor som bär på en ärftlig genetisk förändring i framförallt BRCA1 men även till viss del BRCA2-genen. Patienter med TNBC har en mindre gynnsam prognos jämfört med annan bröstcancer, vilket framför allt visar sig under de första åren efter diagnos då man ser en större risk för spridning, återfall och död, jämfört med andra former av bröstcancer. Även om TNBC representerar en klinisk subgrupp av bröstcancer är den på molekylär nivå mycket heterogen. Det finns därför ett betydande behov av att bättre förstå TNBC, samt att identifiera nya potentiella behandlingar och behandlingsprediktiva verktyg. För kvinnor med spridd TNBC har i en klinisk studie en god effekt påvisats av immunterapi som tillägg till första linjens kemoterapi för patienter där infiltrerande immunceller i tumören uttrycker PD-L1-proteinet1. På liknande sätt är det för behandling med så kallade PARP-hämmare som förhindrar DNA-reparation i patienter med ärftliga eller somatiska mutationer i BRCA1- eller BRCA2-generna och som visar på en kliniskt relevant effekt i andra till fjärde linjen2, 3. Läkemedel med dessa mekanismer förväntas kunna nå svenska patienter inom en snar framtid.

Läs hela artikeln