Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Strålbehandling verkar tappa status och vi är för få forskare på området

Trots att hälften av alla cancerpatienter idag behandlas med strålning är forskningen på området eftersatt i Sverige. Ett undantag är dock Eva Forssell-Aronsson, professor i medicinsk strålningsfysik i Göteborg. Hennes forskning om målsökande radioaktiva läkemedel har fått stora anslag från Cancerfonden och nyligen fick hon 13 miljoner kronor av Lundbergsstiftelsen.
– Tyvärr tycks strålbehandling ha tappat status. Vi är för få forskare inom området. Många tror felaktigt att denna behandlingsform är på väg ut, säger hon.

Eva Forssell-Aronsson, som utnämndes till professor i radiofysik för 21 år sedan, kunde i sina yngre dagar inte riktigt bestämma sig för vilken yrkesbana hon skulle välja. Därför valde hon två – både teknik och medicin
– och blev sjukhusfysiker.
– Jag var intresserad av fysik, medicin och teknik och läste till civilingenjör på Chalmers innan jag började på läkarlinjen och så småningom sjukhusfysikerprogrammet. Hon gick inte klart läkarutbildningen eftersom hon efter bara två år istället valde att bli sjukhusfysiker på grund av att hon kom med i ett spännande, tvärvetenskapligt forskningsprojekt om radioaktiva läkemedel. Ett forskningsområde som hon sedan dess framgångsrikt har utvecklat och ägnat 35 år av sitt liv åt. Hennes idag högaktuella forskning handlar om precisionsstrålning, att med hjälp av radioaktiva målsökande läkemedel som sprutas in i kroppen bekämpa tumörer oavsett var de sitter.

SKONAR FRISKA CELLER
– Det är en icke invasiv behandlingsform som skonar friska celler eftersom molekylen som bär den radioaktiva atomen känner igen cancercellerna och binder främst till dessa. En annan fördel är att även spridda metastaser kan nås med radiofarmaka, förklarar Eva Forssell-Aronsson, som huvudsakligen forskar om hormonkänsliga eller hormonproducerande tumörer, till exempel neuroblastom hos barn.
– Men eftersom cancerdiagnoserna är så många finns det mycket kvar att göra inom vårt forskningsområde. Vi har ännu inte tillräcklig kunskap om hur mycket strålning frisk vävnad tål med denna inre bestrålning och vilka biverkningar som kan uppstå.

Läs hela artikeln

”Det multidisciplinära samarbetet har halkat efter teknisk utveckling”

Professor Lennart Blomqvist, forskningsgruppledare i diagnostisk radiologi vid Karolinska Institutet, är i sig ett levande exempel på den utveckling svensk radiologi har genomgått. Han håller en Gösta Forssell-professur (se artikel om historik), arbetar med precisionsmedicin (nutid) och använder allt oftare AI som bilddiagnostiskt hjälpmedel (framtid).

Tekniken utvecklas rekordsnabbt men forskningen och utvecklingen av det multidisciplinära samarbetet är tyvärr inte ikapp. Implementeringen av nya tekniker skulle kunna gå snabbare, konstaterar han och efterlyser mer helikopterseende och mindre tunnelseende bland de som har möjlighet att påverka framtiden. Lennart Blomqvist, har gått den ”långa vägen” som det heter. Han började sin medicinska karriär som underläkare efter läkarlegitimation 1987, blev radiolog 1992 och fick sin första professur 2008.

– Det har varit en lång resa som nu har varat över 35 år. Orsaken till att jag en gång valde att bli röntgenläkare var att det är en så positiv och stimulerande verksamhet. Patienterna VILL bli undersökta och de känner sig omhändertagna när de blir ordentligt undersökta. Det är fantastiskt att ha fått vara en del av en verksamhet som förändras så snabbt.

Det starka engagemanget för yrket och patienternas väl och ve finns kvar, men nu var det längesedan Lennart Blomqvist arbetade dagligen direkt med patienter. Han skrev sin avhandling om MRT (magnetresonanstomografi) av ändtarmstumörer och har därefter specialiserat sig inom cancerrelaterad bilddiagnostik, särskilt inom bäckenregionen.

PLATTFORM FÖR SAMARBETE
Hans nuvarande forskning handlar bland annat om att utveckla en ny interaktiv web-baserad plattform för samarbete mellan radiologer – i utbildning, forskning och som kliniskt hjälpmedel. Han är också forskningsansvarig för den nya bilddiagnostiska modaliteten PET/MR på Karolinska Universitetssjukhuset. Utöver medverkan i olika vårdprogram leder han även nationella utbildningsinsatser i grovtarmsdiagnostik och inom ramen för PCM (Personalized Cancer Medicine) leder han gruppen för den avbildande diagnostikdelen.

– Det finns en diskrepans mellan den snabba tekniska utvecklingen, den ökade komplexiteten och den ekonomistyrda sjukvårdens förutsättningar. För att kunna förstå vad som händer och inte fastna i tunnelseendet krävs en kombination av multiprofessionell samverkan och mod, men det gäller också att vara lyhörd och ödmjuk inför sin egen betydelse, oavsett yrkesroll och position.

Läs hela artikeln

”Ett stort problem att vi i Sverige saknar starka forskningsmiljöer”

– Vi håller näsan över vattnet, men trots att nästan 30 000 cancerpatienter får strålbehandling varje år finns det bara omkring 60–70 strålonkologer i landet, och tillväxten är låg. Maskiner står stilla idag på sjukhusen på grund av brist på personal och strålningsforskningen är eftersatt sedan länge, säger Kjell Bergfeldt, tidigare verksamhetschef på Skandionkliniken och medförfattare till ”larmrapporten” Nationell strategi svensk radioterapi som kom förra året (se sammanfattning på sid 76).

Gynonkologen Kjell Bergfeldt, som också är en av initiativtagarna till en nybildad strålonkologisk förening, vill inte skrämmas – men i likhet med många andra experter varnar han för att svenska cancerpatienter riskerar att få sämre behandling om strålterapi inte prioriteras, både kliniskt och vetenskapligt.

– Att det råder brist på strålonkologer har varit känt sedan länge. Både SBU och Strålskyddsmyndigheten har påtalat problem med kompetensförsörjningen. Det finns för få högspecialiserade strålonkologer idag och det gäller även strålsjuksköterskor och sjukhusfysiker. Att Sverige ligger efter internationellt när det gäller strålningsforskning illustreras kanske bäst av antalet publicerade vetenskapliga artiklar.

– Mellan 2001 och 2015 har det varit en 100-procentig ökning av antalet artiklar i till exempel Danmark och Nederländerna. Från att ha varit världsledande på området är ökningen i Sverige under samma period endast 15 procent, konstaterar han och tillägger att det idag saknas starka förespråkare för strålforskning.

SVÅRT TILLSÄTTA PROFESSURER
– I Danmark finns det 15 professorer i ämnet. Sverige har fyra och det är mycket svårt att tillsätta nya vilket man kan läsa om i vår rapport.
– Det är som om strålning har gått under radarn de senaste åren. Starka forskningsmiljöer saknas i Sverige, men för att nå framgångar, höga toppar, inom forskningen behövs det också en bred bas. Om forskningen släpar efter innebär det att det tar lång tid att implementera nya behandlingar.

Vi skulle också behöva stärka vårt idag närmast obefintliga internationella samarbete för att utveckla forskningen, betonar Kjell Bergfeldt, som under flera år var verksamhetschef på Skandionkliniken i Uppsala, landets enda protonstrålningsklinik. Han tycker att Cancerfonden har varit föredömligt tidigt ute med sin stora satsning på strålningsforskning på totalt 60 miljoner och fellowships.

Läs hela artikeln

Nya rekommendationer av NT-rådet för Opdivo

NT-rådet rekommenderar Opdivo i kombination med kemoterapi som en första linjens behandling vid avancerad adenocarcinom i magsäcken, magmunnen eller matstrupen

NT-rådet beslutade den 19 november 2021 att rekommendera Opdivo (nivolumab) i kombination med kemoterapi som en första linjens behandling vid avancerad adenocarcinom i ventrikeln, gastroesophageala övergången eller esofagus. För vuxna patienter i Sverige innebär beslutet tillgång till ytterligare behandlingsalternativ i första linjens behandling.

Opdivo vid mag-, magmun- eller matstrupscancer är avsett för behandling av ett tillstånd med mycket hög svårighetsgrad där behandlingsalternativen är begränsade och inga större framsteg har gjorts under de senaste åren.

NT-rådets beslut innebär att Opdivo i kombination med fluoropyrimidin- och platinabaserad kemoterapi bör användas i första linjens behandling av vuxna patienter med HER2-negativt avancerat eller metastaserande adenocacinom i ventrikeln, gastroesofageala övergången eller esofagus, vars tumörer uttrycker PD-L1 ≥5 enligt metoden combined positive score (CPS).

– Indikationen godkändes av den europeiska kommissionen i oktober och det är glädjande att NT-rådet nu kommer med rekommendationen som innebär att det vid första linjens behandling kommer finnas fler behandlingsmöjligheter för denna svåra cancerform och för en patientgrupp som hittills haft begränsade behandlingsalternativ, säger Karin Andersson, medicinsk chef på Bristol Myers Squibb Sverige.

NT-rådet baserar rekommendationen på överlevnadsdata från en randomiserad fas 3-studie, Checkmate-649, där Opdivo i kombination med kemoterapi jämförs med enbart kemoterapi. Resultaten från studien visade statistiskt signifikant klinisk förbättring både för total överlevnad och progressionsfri överlevnad vid behandling med Opdivo i kombination med kemoterapi.

Tillförlitligheten i den vetenskapliga dokumentationen för Opdivo bedöms av NT-rådet tillräcklig för att avge denna rekommendation. Bedömning har gjorts i samråd med nationella arbetsgruppen för cancerläkemedel (NAC) och aktuell nationell vårdprogramgrupp inom Regionala cancercentrum (RCC).

Läs NT-rådets rekommendation här

Om ventrikelcancer

Tumörer i ventrikeln (magen), är den femte vanligaste cancerformen i världen och den fjärde vanligaste orsaken till cancerrelaterade dödsfall globalt. Varje år diagnosticeras circa 136 000 nya fall av ventrikelcancer i Europa och i Sverige får cirka 850 patienter diagnosen ventrikelcancer varje år. Precis som cancer i gastroesofageala övergången (magmunnen) så är ventrikelcancer primärt av adenocarcinomtyp. De flesta diagnostiseras när sjukdomen har nått ett avancerat stadium. Vid HER2-negativitet har överlevnaden för patienter med avancerad diagnos legat under ett år.

Om matstrupscancer

Tumörer i matstrupen (esofagus), även kallat esofaguscancer, är den tionde vanligaste cancerformen i världen och den sjätte vanligaste orsaken till cancerrelaterade dödsfall globalt. Varje år diagnostiseras cirka 53 000 nya fall av matstrupscancer i Europa och i Sverige får cirka 500 personer diagnosen matstrupscancer varje år. De två vanligaste typerna av matstrupscancer är adenokarcinom och skivepitelcancer, och i Sverige är omkring 60% av all nydiagnostiserade matstrupscancer av typen adenocarcinom. De flesta diagnostiseras när sjukdomen har nått ett avancerat stadium och påverkar patientens dagliga liv, inklusive deras förmåga att äta och dricka.

Om CheckMate-649

Effekt och säkerhet av nivolumab plus kemoterapi har utvärderats i en öppen randomiserad fas-3 studie, Checkmate-649, där 1581 patienter med avancerad cancer i magsäck, i övergången mellan matstrupe och magsäck eller cancer i matstrupen randomiserades till antingen nivolumab plus kemoterapi eller kemoterapi. Primära endpoints var total överlevnad (OS) och progressionsfri överlevnad (PFS). I studien visade nivolumab i kombination med kemoterapi en statistiskt signifikant och klinisk förbättring av OS och PFS jämfört med enbart kemoterapi vid första linjens behandling av patienter med avancerad cancer i magsäck, i övergången mellan matstrupe och magsäck eller cancer i matstrupen. För patienter med CPS ≥5 var median OS 14,4 månader (95 % KI 13,1–16,2) i nivolumab/kemoterapigruppen och 11,1 månader (95 % KI 10,0–12,1) i kemoterapigruppen med hazardkvot 0,71 (95 % KI 0,59–0,86, p <0,0001). Nivolumab i kombination med kemoterapi visade en fortsatt klinisk överlevnadsfördel jämfört med endast kemoterapi vid ytterligare uppföljning. Median PFS för patienter med PD-L1 CPS ≥5 var 7,7 månader (95 % KI 7,0–9,2) i nivolumab/kemoterapigruppen jämfört med 6,0 månader (95 % KI 5,6–6,9) i kemoterapigruppen, Hazardkvot 0,68 (95 % KI 0,56–0,81, p <0,0001).

Stort behov av forskning och multidisciplinära samarbeten

Svensk strålbehandling behöver stärkas.
Mot denna bakgrund beslutade landets verksamhetschefer inom onkologi att tillsätta en expertgrupp med uppdrag att ta fram ett underlag med förslag på hur utvecklingen kan vändas – som förutom konkreta förslag också kan utgöra underlag för en samlad nationell strategi för utveckling av svensk strålbehandling. Rapporten publicerades i januari 2020. Utifrån vad som framkommit där – och genom egen research – har Onkologi i Sverige beskrivit ett område där Sverige historiskt sett gått från att vara en supermakt till att nu ligga långt efter motsvarande länder. Bara i Danmark finns 15 professorer i ämnet. I Sverige har vi fyra, och det är mycket svårt att tillsätta nya. I detta omfattande tema om strålbehandling i Sverige har vi tittat bakåt – via de banbrytande pionjärerna inom det så kallade CARTprojektet på 1980-talet – till nutida experter som identifierar en rad områden som behöver förbättras och stärkas. Det handlar bland annat om utvecklingen av det multidisciplinära samarbetet som
halkat efter de tekniska framstegen, och om bristen av starka forskningsmiljöer i Sverige, liksom avsaknaden av tillräckligt många namnkunniga förespråkare för strålforskning.

CART – Computer Aided RadioTherapy
– ett historiskt nordiskt trippelhelixprojekt som bidragit till modern strålbehandling

Diagnostik, dosplanering och strålbehandling av maligna tumörer sker idag med hjälp av avancerad datateknik, ett resultat av kontinuerlig utveckling under ett halvt sekel. Här beskrivs bakgrunden till det så kallade CART-projektet och det utvecklingsarbete som skedde inom projektet under 1980-talet. Tillsammans med en rad företag, som byggt vidare på den integrerade informationsstruktur och de tekniska lösningar som växte fram i projektet, har CART bidragit till utvecklingen av dagens moderna strål behandling. Under CART-projektet förändrades planeringen av strålbehandling från 2D till 3D. Nu, 35 år senare, går utvecklingen från 3D till 4D, skriver Hans Dahlin, Bengt Glimelius, Inger-Lena Lamm och Torgil Möller.

Övergången till högenergibestrålning med koboltapparaten på 1960-talet och linjäracceleratorn på 1970-talet gav ökade möjligheter att bestråla även djupliggande tumörer med adekvat dos, vilket i sin tur ställde krav på individuell planering och genomförande av behandlingen. Tumörens lokalisation och utbredning måste noggrant kartläggas och resultera i ett korrekt anatomiskt tvärsnitt genom tumörområdet som underlag till dosplaneringen. Denna anatomiska skiss togs fram manuellt av behandlingsläkaren med hjälp av konturritare och två ortogonala röntgenbilder. I regel nöjde man sig med ett snitt, som fick representera hela behandlingsvolymen. Dosplaneringen skedde till en början manuellt, men 1971 kunde lokalt utvecklade datorbaserade dosplaneringssystem tas i bruk i
Lund och Uppsala. Hela proceduren var begränsad till två dimensioner, vilket kunde innebära att delar av tumörvolymen missades.

Under slutet av 1970-talet fick man tillgång till tvärsnittsbilder tagna med datortomografi. Därmed erhölls ett betydligt noggrannare planeringsunderlag, men möjligheten att utnyttja tekniken fullt ut för volymbestämning och dosplanering var begränsad då såväl mjuk- som hårdvara för tredimensionell bildhantering saknades. På initiativ av Hans Dahlin, Uppsala, med flera samlades i början av 1980-talet nordiska strålbehandlingsintressenter för att samarbeta kring forskning och utveckling inom strålbehandlingen. Man identifierade tre områden för vidare utvecklingsarbete:
• Verktyg för att definiera tumörens läge och utbredning i 3D
• Modeller för dosberäkning i 3D
• Integrerat informationsflöde under patientens väg genom utrednings- och behandlingsprocessen

Detta blev upptakten till projekt CART, Computer Aided RadioTherapy, ett samarbetsprojekt mellan klinik, forskning och industri (det vill säga ett trippelhelixprojekt), med deltagare från samtliga nordiska länder. Denna artikel vill ge bakgrunden till CART-projektet och beskriva det utvecklingsarbete som skedde inom projektet under 1980-talet. Tillsammans med en rad företag, som byggt vidare på den integrerade informationsstruktur och de tekniska lösningar som växte fram i projektet, har CART bidragit till utvecklingen av dagens moderna strålbehandling.

OMFATTANDE KOMPETENSUTVECKLING
Siemens i Erlangen, Tyskland, hade under 1960- och 1970-talen en stark internationell marknadsposition inom röntgendiagnostik och strålbehandling, men satsade stort även på utveckling av datorer för tillämpningar inom medicinområdet. Chefen för Siemens hörde talas om MSS (Multisatellitsystemet, ett datanätverk där små laboratorieterminaler och stora datorer kunde länkas samman över det fasta
telefonnätet) som utvecklats vid Uppsala universitets datacentral (UDAC) av dess chef Werner Schneider, vilket 1969 ledde till ett tvåårigt samarbetsavtal mellan UDAC,

Akademiska sjukhuset och Elema Schönander AB (senare namnändrat till Siemens Elema AB). Utvecklingen fokuserades kring datoriserade laboratoriesystem inom klinisk fysiologi (EKG och hjärtkateterisering), klinisk neurofysiologi (EEG), röntgendiagnostik (bildlagring och presentation) och radioterapi (dosplanering för allmän och gynekologisk strålbehandling). Den datorrelaterade delen av utvecklingen skedde vid en större dator (Siemens 305), som installerades i direkt anslutning till strålbehandlingsavdelningen. Ett lokalt nätverk för datainsamling byggdes upp i linje med MSS-konceptet.

Utvecklingsarbetet inom strålbehandling fokuserades på dosplanering för extern och intrakavitär strålbehandling och leddes av Hans Dahlin, sjukhusfysiker vid strålbehandlingskliniken på Akademiska sjukhuset. Ett samarbete initierades med universitet i Europa och USA. Den första patienten som behandlades vid strålbehandlingskliniken i Uppsala med en datordosplan som underlag var i maj 1972, vilket blev startskottet på ett djupare samarbete med Siemens. Ett långsiktigt samarbetsavtal mellan Siemens i Erlangen och UDAC undertecknades 1974 vilket ledde till uppbyggnaden av en forsknings- och utvecklingsgrupp inom UDAC med säte på Akademiska sjukhuset. Hans Dahlin lämnade sin position som sjukhusfysiker och blev ansvarig för den nya gruppen, vars mål var att utveckla ett kliniskt kommersiellt system för tumördiagnostik, dosplanering och behandlingskontroll i samarbete med projektansvariga vid Siemens. Utvecklingssamarbetet som hade namnet SIDOS-U (Siemens

Dose Planning System, version Uppsala) pågick under tio år och resulterade i en stor kompetensutveckling inom UDAC och Akademiska sjukhuset samtidigt som Siemens sålde mer än 400 SIDOS-U-system världen över.

NORDFORSK-PROJEKTET DATORDOS
Framgångarna med samarbetet med Siemens, och att SIDOS- U blev det dominerande kliniska systemet för planering av strålbehandling i Sverige under 1970-talet, uppmärksammades av Nordforsk som i samverkan med Styrelsen för teknisk utveckling (STU), Kungl. Ingenjörsvetenskapsakademin (IVA) och Utvecklingscentret för teknologi och innovationer i Finland (TEKES) sökte områden för pilotstudier som kunde leda till nordiska FoU-samarbeten. Ansvarig för Data Handling and Processing vid Nordforsk, Jan Törnqvist, kontaktade Hans Dahlin i slutet av 1970-talet för att utreda förutsättningarna för ett nordiskt utvecklingsprogram med fokus på nästa generations informationssystem för datanätverk inom tumördiagnostik, dosplanering och strålbehandling.

Vid den Nordiska Radiologi-konferensen i Åbo 1981 inbjöds Hans Dahlin, på initiativ av Rune Walstam och Jerzy Einhorn vid Radiumhemmet, Stockholm, att beskriva datorteknikens möjligheter till bättre tumörlokalisation, dosplanering och kvalitetskontroll av framtidens strålbehandling. Detta var ett svar på den negativa våg som växt fram under slutet av 1970-talet kring riskerna med radioaktiv
strålning efter olyckan vid kärnkraftverket Three Mile Island, USA, samtidigt som nya cytostatika, som cisplatin, började användas med stor framgång inom den svenska cancervården. Det positiva mottagandet av föredraget i Åbo medförde att Jan Törnqvist och Hans Dahlin kontaktade ett antal stråldoktorer och fysiker i Danmark, Norge, Sverige och Finland. Detta ledde till ett informationsmöte på strålbehandlingskliniken i Malmö 1981 med klinikchef Torsten Landberg som värd. En nordisk arbetsgrupp bildades, som med bidrag från Nordforsk på 60 000 SEK utarbetade en kravspecifikation för ett datorbaserat dosplaneringssystem (projekt DATORDOS). ”User requirements on CT-based computed dose planning systems in radiation therapy”, pub licerades 1983 i Acta Radiologica Oncology. Denna
framåtsyftande publikation var ett första viktigt resultat kopplat till CART-projektet.

Läs hela artikeln