»Min drivkraft är att hjälpa andra«
En stark röst kan användas till mycket. Susanne Dieroff Hay, som har varit ordförande för Bröstcancerförbundet i sju år, har använt sin till att se till att förbundet blivit en mäktig röst att räkna med när det gäller bröstcancervården i landet. När den årliga Bröstcancerrapporten släpps, lyssnar hela Sjukvårds-Sverige. I år varnar rapporten för vad bristen på kompetensutveckling bland bröstonkologer kan leda till för landets bröstcancerpatienter. Förutom det starka engagemanget i förbundet höjer numera Susanne Dieroff Hay, som själv har haft bröstcancer, även sin röst i andra sammanhang – som sångerska och keyboardist i ett rockband.
Alla människor har en historia att berätta brukar det heta, och Susanne Dieroff Hay är med sin lite ovanliga livsresa inget undantag. Det hörs inte riktigt på henne idag men hon föddes i Karlstad för 63 år sedan och bodde där fram till gymnasiet. Mamman var svensk och pappa kom från Baden-Württemberg i södra Tyskland.
– Mina föräldrar träffades i Tyskland på 50-talet. Min mamma tillbringade ett år där och sedan flyttade pappa efter till Sverige. I familjen pratade vi alla tyska med varandra, eller snarare schwäbiska, som var pappas lite svårbegripliga sydtyska dialekt. Mamma tyckte att det var lika bra att utbilda sig till lärare i tyska och jag började som 15-åring på en internationell skola för flickor i Heidelberg för att lära mig ”riktig” tyska, berättar Susanne, som blev kvar i fyra år och tog studenten där.
Hennes främsta intressen under skolåren var musik och konst och hon beskriver sig som raka motsatsen till en plugghäst, åtminstone under grundskoleåren.
– Då gjorde jag nog mest bara det jag gillade men under åren i Tyskland pluggade jag så ögonen blödde till långt in på kvällen. Annars hade jag inte klarat skolan, konstaterar hon, och tillägger att hon inte riktigt hade en aning om vilket yrke hon så småningom skulle välja.
– Mest av allt ville jag bli sångerska men det sade pappa nej till. Min konstlärare, underbara Frau Doktor Peters, upptäckte dock att jag hade en konstnärlig begåvning och det ledde till att jag flyttade till Hamburg och utbildade mig inom grafisk design och formgivning under fyra år.
Det var fyra roliga år men så småningom började hon längta hem till Sverige.
– Jag sökte jobb på olika reklambyråer i Sverige men hamnade på Brindfors i Düsseldorf där jag träffade min skotske man som var AD (art director) där. 1988 flyttade vi tillbaka till Sverige och jag började arbeta på en annan byrå, Stockholms enskilda reklambyrå.
Susanne Dieroff Hay, ordförande för Bröstcancerförbundet. Foto: BOSSE JOHANSSON
Mammans svåra olycka
1990, när Susanne var gravid med sitt första barn, flyttade familjen till Karlstad. Och där inträffade en traumatisk händelse som kom att påverka henne i många år.
– Min mamma, som då var 54 år, ramlade i en trappa och fick mycket svåra hjärnskador. Hon låg på intensiven och jag på BB, det var en fruktansvärd tid, säger Susanne och berättar att hennes mor hamnade i koma och avled efter två år.
Under de här åren gick även mormor bort och familjen Dieroff Hay flyttade till Glumslöv i Skåne. Livet rullade på och 1994 föddes barn nummer två, en dotter.
– Det var lite svåra tider jobbmässigt. När min pappa dog 1997 hoppade min bror och jag in och avvecklade hans olika företag. Under min studietid i Hamburg hade han bland annat en pianofabrik i Arvika. För att finansiera mina studier sålde jag svenska Malmsjö/Jahn pianon i Tyskland, berättar Susanne och skrattar lite vid minnet.
Pappa gick bort i cancer och eftersom han hade utryckt en stark önskan om att inte bli obducerad hittades aldrig den primära tumören. Det var i samband med pappans sjukdom men även under mammans långa vårdtid som Susanne upplevde brister i sjukvården. Där såddes fröet till det starka engagemang som hon kom att utveckla under de kommande åren.
– Jag insåg hur viktigt det är att man lyssnar på både patienten och anhöriga.
Efter pappans död flyttade familjen till London och senare till USA, men Skåne, hästgården i Glumslöv, var den plats på jorden där samtliga familjemedlemmar trivdes bäst. Under de närmaste åren fortsatte- och intensifierades- kontakterna med sjukvården.
– Min man fick först njurcancer 2007 och några år senare tarmcancer. 2008, när jag vikarierade som bildlärare, fick jag bröstcancer, berättar Susanne, som minns hur hon efter sjukdomsbeskedet gick ut med sina hundar och satte sig på en sten med en förlamande tomhetskänsla i kroppen.
SwAIPP2: AI-baserad diagnostik för framtidens cancerbehandling
VINNOVA har nyligen satsat 95 miljoner SEK på sex innovationsmiljöer som i samverkan ska ta fram banbrytande lösningar för framtidens hälsooch sjukvård och stärka Sveriges position inom området på den globala arenan. Ett av dessa projekt är SwAIPP2: Swedish AI Precision Pathology2. Här skriver professor Johan Hartman och forskningssamordnare Emelie Karlsson vid Karolinska Institutet, om precisionsdiagnostik och att utveckla en AI-baserad analys för riskstratifiering av bröstcancer.
Swedish AI Precision Pathology-projektet är en fortsättning på en tidigare framgångsrik Vinnova-satsning som syftar till att implementera AI-baserad cancerdiagnostik i sjukvården. Grunden för projektet utgörs av Sveriges ledande roll inom digitaliseringen av patologi. Initialt fokuserade projektet på bröstcancer, vilket är ett fält som kan ses som en ”role model” där utvecklingen av AI-baserade diagnostiklösningar har kommit allra längst. I nästa steg tar SwAIPP2 klivet mot att applicera AI-lösningen på andra stora cancerformer.
Varför bröstcancer?
Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor globalt med drygt 2,3 miljoner nydiagnostiserade fall varje år. I Sverige insjuknar 1 av 10 kvinnor i bröstcancer någon gång under sin livstid, vilket ställer höga krav på en välfungerande diagnostik.
Patologen har en central roll i bröstcancerdiagnostiken och ansvarar för den tumörbiologiska bedömningen. I klinisk rutin för bröstcancer analyserar patologen fyra prognostiska och i vissa fall behandlingsprediktiva biomarkörer: östrogenreceptorn (ER), progesteronreceptorn (PR), HER2 och Ki67. Tumörgraden, som anges på en tregradig skala, är starkt prognostiskt och avgörande för att kunna klassificera en bröstcancers aggressivitet. En utmaning är att ca 50% av alla tumörer klassificeras som tumörgrad 2, en stor mellangrupp utan klinisk relevans. Studier har visat att grad 2-tumörer inte kan klassificeras som en tumörbiologiskt definierad undergrupp, utan i stället delas de in i två distinkta grupper baserat på genuttryck, vilka var för sig är närmast identiska med grad 1- respektive grad 3-tumörer.
Bröstcancer kan vidare delas in i undergrupper baserat på molekylära karaktäristika, där den största gruppen har ett positivt ER-uttryck (ER+) och ett negativt HER2-uttryck (HER2-). För onkologens arbete spelar tumörgraden hos ER+/HER2- bröstcancer en extra viktig roll, vilket innebär att tilläggsanalyser ofta behövs för behandlingsbeslut för cancrar inom denna grupp som utgörs av tumörgrad 2.2
Mattias Rantalainen och Johan Hartman
Dagens utmaningar med riskstratifiering av bröstcancer
Cancerforskningens framsteg har lett till ett gradvis skifte mot en precisionsbaserad diagnostik, med målet att kunna ge en individanpassad vård och behandling. Ett exempel är genexpressionsprofilering (GEP), vilket är en analys som främst används för ER+/HER2- bröstcancer med tumörgrad 2 (och i vissa fall även för ER+/ HER2- bröstcancer med tumörgrad 3). GEP prognosticerar vilka av dessa bröstcancrar som har en låg respektive hög risk för återfall, och bidrar därmed med viktig information om vilka patienter som har nytta av adjuvant kemoterapi.
Taxaninducerad perifer neuropati kan förutses utifrån patienters genetik
Återfallsförebyggande behandling med taxaner förbättrar överlevnaden vid bröstcancer, men perifer neuropati är en vanlig och dosbegränsande biverkan. Efter avslutad behandling kvarstår perifer neuropati hos en del och påverkar då patienternas livskvalitet i hög grad. Nu har forskare vid Linköpings universitet utvecklat ett verktyg som kan förutsäga både hur hög och låg risken är för patienter att få kvarstående perifer neuropati. Risken för kvarstående biverkningar kan då vägas in i behandlingsval och i hur uppföljningen ska se ut för att minska denna risk.
Överlevnaden efter primär bröstcancer är hög, men även om de har överlevt sjukdomen har många kvar biverkningar orsakade av den onkologiska behandlingen. I en aktuell studie från Linköpings universitet har forskare studerat biverkningar efter taxanerna docetaxel och paklitaxel, som används för att förebygga återfall vid bröstcancer. Baksidan av den behandlingen är att en del patienter får kvarstående perifer neuropati, med symtom som känselpåverkan, smärta och svaghet i händer och fötter.
– Det är väldigt vanligt med biverkningar i form av nervskador efter behandling med taxaner vid bröstcancer och problemen kan kvarstå i flera år. Det har visats att symtomen har en stor inverkan på patienternas livskvalitet och kan också vara behandlingsbegränsande hos de som får recidiv. Det är ett stort kliniskt problem, som fått mer uppmärksamhet de senaste åren, men det har inte funnits något sätt att veta vilka individer som har störst risk för biverkningar, säger Kristina Engvall, nyligen disputerad vid Linköpings universitet och läkare på onkologkliniken vid Länssjukhuset Ryhov i Jönköping.
Flödesschema över metodupplägget av studien. Figur från Engvall, K., Uvdal, H., Björn, N., Åvall-Lundqvist, E., & Gréen, H. (2024). ”Prediction
models of persistent taxane-induced peripheral neuropathy among breast cancer survivors using whole-exome sequencing”. NPJ Precision Oncology, 8(1). https://doi.org/10.1038/s41698-024-00594-x. CC-BY-NC.
Studien baserades på en tidigare enkätstudie bland kvinnor som i median 3,6 år tidigare taxanbehandlats för bröstcancer. Symtomen rapporterades med enkäten EORTC CIPN20 som rekommenderas för studier på cytostatikaorsakad perifer neuropati. Vanliga symtom av högre grad var kramp i fötterna som var fjärde patient upplevde. Andra biverkningar var svårigheter att öppna en burk, domningar i fötterna, stickningar i fötterna och svårigheter att gå i trappor pga. svaghet i benen. Hälften av deltagarna i enkätstudien lämnade därefter ett blodprov som helexomsekvenserades, en analys av de kodande delarna av DNA. Efterföljande genetiska analyserna på kohorten involverade associationsanalyser mellan genetiska markörer och biverkningarna i kohorten. Markörer med tydligt samband till biverkningen analyserades vidare genom att associera genetiska regioner till biverkningarna och identifiera överrepresentation i biologiska nätverk och cellsignaleringsvägar. Baserat på tidigare kända gener förknippade med perifer neuropati och dessa genetiska analyser på kohortens data för att filtrera fram de genetiska varianterna som kopplas till kvarstående perifer neuropati kunde genetiska varianter med starkare koppling extraheras.
Värdet av att delta på en internationell kongress
Skulle Sverige kunna vara värd för en stor cancerkongress som ESMO? Mitt svar är – ja om någon stad skulle bygga en kongressbyggnad som har kapacitet att ta emot 34 000 deltagare, anordna 208 seminarier, och ha plats för ett stort antal utställare och andra möten.
Finns möjligheten att åtminstone någon gång få vara med på en större kongress som detta, rekommenderar jag det verkligen. Behållningen att vara med på ett sådant stort event är såklart att man är en del av ett större sammanhang, tillsammans med människor från hela världen som delar samma intresse och arbetsuppgifter.
Forskare, läkare och sjuksköterskor, patientrepresentanter, läkemedels- och medtechföretag och andra, möttes i Barcelona den 13–17 september på kongressen för European Society For Medical Oncology, ESMO. Syftet är att nätverka, lyssna och lära om det senaste inom onkologins olika områden. Ett antal svenska representanter fanns förstås med både som deltagare, medverkande och utställare.
Penilla Gunther är fd riksdagsledamot (kd), grundare av FOKUS Patient, utnämnd av EU Kommissionen till ledamot av Cancer Mission Board och har genom åren haft otaliga engagemang I nationella och internationella patient-sammanhang.
Jag var inbjuden som ledamot i EU-kommissionens Cancer Mission Board, tillsammans med några andra kollegor. Förutom att vi alla hade olika möten där vi skulle medverka, fanns också tid att resonera kring bland annat utvecklingen av behandlingar för olika cancerdiagnoser som går ständigt framåt. Jag talade även under en programpunkt om ECPDC, det kommande European Cancer Patient’s Digital Centre, där patienter ska kunna ta del av andras erfarenheter och dela sina egna tillsammans med data.
Hematologi i internationell toppklass
För 22:a året i rad anordnades i början av september Karolinska Hematology Seminar. Som vanligt bestod dagen av högkvalitativa föreläsningar med internationell expertis inom ett urval hematologiska tillstånd, kreerat av professor Magnus Björkholm vid Karolinska Institutet. Tack vare att seminariet de senaste åren hållits som ett webinar var årets talare spridda över världen – i år så långt bort som Houston i USA. På schemat i år stod uppdateringar av Hodgkin lymfom (HL), diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL), klonal hematopoes, myelodysplastiskt syndrom (MDS) samt kronisk myeloisk leukemi (KML). Varje föreläsning följdes av en diskussion, modererad av en kliniker med expertis inom aktuellt område.
Hodgkin lymfom
Dagen inleddes med en uppdatering om Hodgkin lymfom (HL) av Graham Collins, professor och hematolog vid Oxford University Hospital i England. Professor Collins föredrag utgick från fem aktuella frågeställningar vid HL. Den första punkten var: Förbättra och skynda på diagnostiken vid HL. Ett påstående som möjligen kan uppfattas som något förvånande och kontroversiellt vid HL, en diagnos där den stora majoriteten av patienter idag botas. Detta gör att forskningsfältet vid HL idag till stor del fokuserar på att minimera behandlingsbiverkningar med bibehållen terapeutisk effekt. Professor Collins visade dock data på att ökad medvetenhet om HL inom sjukvården och kortare tid till diagnos är en av de viktigaste forskningsfrågorna för patienter med HL, varför professor Collins ville lyfta denna punkt. Glädjande nog finns faktiskt en potentiellt användbar biomarkör för HL, TARC, som eventuellt kan användas för att tidigt stärka misstanke om HL. TARC är en cytokin (CCL-17) som produceras av Hodgkin Reed-Sternbergcellerna i >90% av alla HL. TARC har studerats som en potentiell biomarkör vid HL under ett antal år. Nyligen kom en av de första studierna som prospektivt utvärderat TARC som ett diagnostiskt hjälpmedel. Studien bestod av 103 patienter med HL som alla hade blodprov sparade i USAs militära databas som var tagna innan deras HL diagnos, samt 204 kontroller från samma databas utan senare insjuknande i HL. Författarna fann att majoriteten (79/103) av patienter med HL hade mätbart TARC i minst ett prov innan diagnos, ibland flera år tidigare. Fram för allt var det negativa prediktiva värdet högt, då samtliga kontroller var negativa för TARC.
Med tanke på att HL är en så ovanlig diagnos är det knappast aktuellt med screeningprogram. Däremot kan TARC eventuellt fungera som ett diagnostiskt hjälpmedel vid diffusa symptom med klinisk misstanke om HL. Likaså lyfte professor Collins att en biomarkör som TARC kan bli potentiellt värdefull för att utvärdera behandlingseffekt, samt hjälpa kliniker att exempelvis värdera signifikansen av kvarvarande upptag på uppföljande PET-röntgen.
Molekylär revolution?
Biomarkörspåret fortsatte även under professor Collins nästa punkt: Pågår en molekylär revolution vid HL? Cell-fritt tumör DNA (ctDNA), DNA som utsöndrats från tumörceller till blodet, har visat sig vara av stort värde vid HL. Genetiska analyser på tumörvävnad vid HL försvåras nämligen av att bara cirka 1% av tumören består av Hodgkin Reed-Sternberg (HRS) celler och att mikrodissektion av dessa krävs inför DNA-extraktion. Tack vare HRS-cellernas höga apoptosgrad läcker de dock stora mängder ctDNA till blodet. ctDNA har således kunnat användas för att kartlägga HL genomiskt. Hittills har två huvudsakliga grupper identifierats: H1 och H2. Att HL har en bimodal åldersfördelning är välkänt. Intressant nog verkar H1 och H2 till stor del fördela sig likadant. H2 var i studien mer än dubbelt så vanlig bland patienter över 60 år. H2-profil var associerad med sämre prognos, vilket dock förstås kan förklaras av den högre medelåldern i denna grupp. Intressant nog fann studien att H2-gruppen hade fler T-cellskloner och högre andel CD8+ T-celler i mikromiljön. Professor Collins förklarade att detta kan tala för att H2-subtypen är mer immunologiskt beroende och att det i sin tur kan förklara varför PD1-hämmare såsom nivolumab (Opdivo) verkar mer effektiv för äldre patienter med HL. Vidare nämnde professor Collins att ctDNA, liksom TARC, också har potential att fungera som en biomarkör för att utvärdera behandlingssvar och detektera återfall.
Behandlingsbiverkningar vid HL
Nästa ämne professor Collins tog upp var behovet av att minska biverkningar vid behandling av HL, inte minst de sena med tanke på att patienter med HL ofta är unga. Trots att mindre strålfält använts har bland annat svenska data nyligen visat att lungfunktionen efter HL-behandling kan vara påverkad lång tid efter behandlingsavslut. Professor Collins funderade på om detta beror på bleomycin, som ingår i flertalet cytostatikaregimer vid HL är potentiellt lungtoxiskt. Vidare visade professor Collins att risken för sekundära maligniteter i ECHELON-1 studien, som jämförde standardbehandling med ABVD mot A-AVD (bleomycin utbytt mot brentuximab vedotin (BV, Adcetris)) hos patienter med avancerade stadium av HL, var högre bland patienter som behandlades med bleomycin. Huruvida detta beror på bleomycinet eller slumpmässiga faktorer är förstås svårt att säga.
Det finns anledning att ta professor Martin Hutchings på orden då han är en av de internationellt sett största experterna på bispecifika antikroppar. Hutchings har deltagit i ett stort antal studier med olika preparat vid fas I-enheten på Rigshospitalet i Köpenhamn. Foto: BOSSE JOHANSSON
Studie visar total överlevnad
Nästa punkt på föredraget rörde frågan huruvida bleomycin har sett sina sista dagar vid HL terapi. Talande för detta visade professor Collins bland annat resultat från just ECHELON-1-studien. Här såg man både förbättrad progressionsfri och total överlevnad efter sex år, bland patienter som behandlas med A-AVD i stället för ABVD. I Sverige har denna studie inte fått stort genomslag då vår standardbehandling för avancerade stadier av HL inte är ABVD, utan sedan många år eskalerad BEACOPP. Även här har dock mycket lovande, bleomycinfria alternativ dykt upp. Professor Collins redogjorde för HD21-studien vari patienter randomiserades till antingen escBEACOPP eller BreCADD. I BreCADD är bleomycin och vinkristin ersatta med brentuximab vedotin (Adcetris). Likaså är prokarbazin utbytt mot dakarbazin och i stället för den långa prednisolonkuren ges fyra dagar högdos dexametason.
Totalt 1500 patienter inkluderades i studien och vid fyra års uppföljning var den händelsefria överlevnaden i BreCADD-gruppen hela 94,3% – väldigt bra siffror med tanke på att det rör sig om patienter med högrisksjukdom. BreCADD var även signifikant bättre än jämförelsearmen, trots att studien planerats som en non-inferiority studie.
Vidare lyckades studien med sitt ursprungliga syfte; att minska behandlingstoxiciteten, även om det enligt professor Collins inte var så mycket färre biverkningar som man initialt förväntat sig. Att BreCADD kommer ersätta escBEACOPP som standardbehandling vid avancerade stadier av HL i Sverige är således troligt. För äldre patienter, som inte tål behandling med escBEACOPP, finns det också hopp. Professor Collins redovisade data från SWOG S1826-studien där patienter med avancerade stadium av HL randomiserades mellan nivolumab (N)-AVD och BV-AVD.
N-AVD visade sig fram för allt ha bättre effekt än jämförelsearmen för patienter 60 år eller äldre. I den gruppen var den händelsefria överlevnaden vid ett år 93% med N-AVD, jämfört med 57% med BV-AVD. Att äldre patienter verkade ha större nytta av nivolumab trodde professor Collins kan ha att göra med att äldre patienter med HL oftare har H2-subtyp samt att brentuximab vedotin gav mer biverkningar hos äldre i studien, vilket ledde till fler behandlingsavbrott.
Kicki Waller Bröstcancerdagarna i Åre 15–17 april 2024
Senvåren i Åre strålade när 2024 års Kicki Waller möte för 31:a gången samlade bröstcancerspecialister från hela Sverige, representanter från Bröstcancerförbundet och en internationell hedersföreläsare. Mötet hade i år även äran att besökas av Kicki Wallers tvillingsyster Sessan Waller.
Ny medicinsk behandling vid luminal (HER2-negativ) bröstcancer Sara Margolin, (onkolog SÖS) uppdaterade läget gällande CDK4/6 hämmare som sedan många år används vid metastaserad luminal bröstcancer men sedan 2022 även är godkänt som adjuvant behandling (abemaciklib) vid högrisk luminal bröstcancer (>3 positiva lymfkörtlar eller 1-3 lymfkörtlar och en av följande: grad 3 eller T3-4). Behandlingen är peroral i två år som tillägg till endokrin behandling. Alla CDK4/6 hämmare (palbociklib, ribociklib, abemaciklib) kan ge viss fatigue medan graden av CDK blockering ger olika biverkningsprofil; CDK4 (abemaciclib) ger mer gastrointestinala biverkningar och CDK6 (palbociclib) ger större påverkan på blodbilden. Erfarenheter från införandeprocessen på SÖS vittnar om att patienterna ofta mår bra under behandlingen, men att dosen kan behöva justeras och att bara knappt hälften av patienterna var fullt arbetsföra under behandlingen.
Antonis Valachis (onkolog Örebro) redogjorde för behandlingar i pipeline gällande metastaserad luminal bröstcancer. AKT-pathway är en signalväg vid bröstcancerutveckling som är förändrad hos patienter med mutationer i PIK3CA, AKT1 eller PTEN. Det finns signalhämmare (alpelisib och capivarsetib, den senare ännu ej godkänd) som kan ges i tillägg till endokrin behandling för patienter med dessa mutationer. Behandlingen kan dock ge hyperglykemi som ofta behöver regleras med diabetesläkemedel. En annan dynamisk behandlingsmarkör är ESR1-mutation vilken undersöktes i PADA-1 studien. Här visade man att patienter med metastaserad luminal bröstcancer som i första linjen behandlades med palbociklib och AI (aromatashämmare) fick en förbättrad progressionsfri överlevnad om man före sjukdomsprogress bytte endokrin tilläggsbehandling från AI till fulvestrant när ESRI-mutationsstatus ökade. Sammantaget finns utmaningar kring hur dessa behandlingsdrivande mutationer skall testas; i blod, på primärtumör eller metastas?
Henrik Lindman (onkolog Akademiska) som även modererade temat redogjorde för onkologens drömbehandling – en äkta målinriktad terapi som bara påverkar tumören och skonar den friska vävnaden. På marknaden finns just nu tre sådana konjugat av monoklonala antikroppar och cytostatika, där den cytotoxiska ”payloaden” levereras specifikt till de tumörceller som uttrycker rätt ytprotein (Antibody Drug Conjugate, ADC). Vid HER2-positiv bröstcancer används trastuzumab emtansine (T-DM1) och trastuzumab deruxtecan (T-Dxd). Ca 50 % av alla patienter med luminal bröstcancer klassificeras som HER2-low (HER2 1+ och HER2 2+ ej amplifierad) och T-Dxd är nu även godkänd behandling för denna undergrupp. Att beakta är dock att T-Dxd har pneumonit som en allvarlig, och potentiellt livshotande, biverkan. Kommande är att sacituzumab govitecan som används vid trippelnegativ (TNBC) bröstcancer, och verkar via ett membranbundet glykoprotein TROP2, sannolikt snart även är godkänt för luminal bröstcancer. Slutsatser är att ADC fungerar bra som alternativ till cytostatika vid endokrin resistens, men att biverkningarna är i nivå med cytostatika.
Sessan Waller med ordförande Helena Sackey.
Immunterapi och de-eskalering av kemoterapi
Hedersföreläsningen på Kicki Wallermötet är en oerhört uppskattad programpunkt där profiler såsom Bella Kaufmann, Dick Rainsbury och Heikki Jouensuu tidigare har föreläst. I år var det dags för Peter Fasching, professor vid Universitetssjukhuset i Erlangen, att ta oss med på en resa i genomikens och immunonkologins värld. Han gav en elegant historisk exposé av den fantastiska läkemedelsutveckling som skett gällande den medicinska moderna behandlingen av bröstcancer. För Peter Fasching startade resan i Tyskland på 90-talet för att sedan förflyttas till USAs västkust, närmare bestämt Kalifornien, där han i realtid befann sig i Dennis Slamons forskningsgrupp när den första CDK4/6 hämmaren utvecklades, vilket ju i sig har varit en medicinsk revolution.
Fasching återkom flera gånger i sin föreläsning till hur den traditionella plattformen med immunhistokemisk klassificering av bröstcancer (TNBC, HER2-positiv, Luminal-A och Luminal-B), nu kompletteras både av tumörgenetik och tumörmikromiljön. Tumörgenetiken utgör grundpelaren för dagens precisionsmedicin, där mutationer som PIK3CA är behandlingsprediktiva, medan tumörmikromiljön utgör den komplexa spelplanen för immunonkologins värld. Han gick också in på den tekniska utvecklingen som lett fram till ADCs. Inom denna läkemedelsgrupp finns nu, som tidigare nämnts, godkända behandlingar både för HER2-positiv, HER2- low samt TNBC. Givet dagens behandlingsmöjligheter väcker han också frågan om när våra patienter kommer att dö av andra orsaker än sin bröstcancer. Vi har gått från en klinisk vardag där vi förr ville ”lämna generaliserade patienter ifred” till att faktiskt vilja diagnostisera dem, givet behandlingsmöjligheterna som nu finns.
Skillnader i urologisk vård motiverar ytterligare nivåstrukturering
Under tidigt 2000-tal gjordes en nivåstrukturering av urologin i Sverige. Vilka effekter fick den, och i hur hög grad är den genomförd? Det är fokus i den rapport om svensk urologi som tagits fram av Regionala cancercentrum i samverkan och Nationellt programområde njur- och urinvägssjukdomar. Rapporten är en uppföljning av den genomlysning av urologin som gjordes under 2023.
Ove Andrén har deltagit i arbetsgruppen som är sjukvårdsregional SVF-samordnare och medicinskt sakkunnig på RCC Norr. Han berättar att en av datakällorna i rapporten är en enkät som skickades till samtliga enheter i Sverige, såväl regionala som privata, och till patientföreningar.
– Arbetsgruppens slutsats är att det finns en acceptans för den nivåstrukturering som är gjord och att resultatet av nivåstruktureringen har varit positiv. Vi kan också se att nivåstruktureringen i stor utsträckning har genomförts och följs, säger Ove Andrén.
Ove Andrén, sjukvårdsregional
SVF-samordnare RCC Norr.
Stora skillnader i den urologiska vården
Rapporten sammanställer stora mängder data från Socialstyrelsens register och kvalitetsregistren för urologisk cancer. Tanken är att materialet ska vara ett underlag för regionernas arbete med att utvärdera och utveckla regional nivåstrukturering. Rapporten ger också en möjlighet till att jämföra lokala och regionala data med hur man ligger till nationellt.
Ove Andrén lyfter att ett antal av de urologiska ingreppen som görs i små volymer redan har samlats på ett fåtal enheter i Sverige, men att man trots detta gör relativt få ingrepp och har få självständiga operatörer.
– Det finns ingrepp och diagnoser där vi bedömer att det skulle finnas vinster med att formalisera en nivåstrukturering regionalt eller nationellt. Det behövs för att säkra kompetens, forskning och utvecklingsmöjligheter, säger Ove Andrén.
Kontaktsjuksköterskan: En nyckelperson i cancervården
Idag finns det mellan 1500–1800 kontaktsjuksköterskor (KSSK) i Sverige och de lyfts ofta fram som viktiga nyckelpersoner i cancervården. Men får alla patienter som behöver tillgång till en KSSK eller ser det olika ut i landet? Och vad exakt är det dessa sjuksköterskor förväntas och har möjlighet att göra för att tillgodose cancerpatienters behov? Det är några av de många frågor som kommer att tas upp i den första utvärderingen av uppdragsbeskrivningen sedan starten 2012.
RCC i samverkan har gett Nationella arbetsgruppen för kontaktsjuksköterskor uppdraget att genomföra utvärderingen. Projektet, som startade i september och beräknas vara klart nästa år, leds av Alma Ihre, RCC Väst i nära samarbete med NAG för KSSK där Katja Vuollet Carlsson, RCC Norr, är ordförande.
Katja Vuollett Carlsson, RCC Norr. Foto: ANNA SELBERG
Alma Ihre, RCC Väst. Foto: EMELIE LJUNGGREN
Bakgrunden till förslaget om en utvärdering, som initierades av Nationella arbetsgruppen för kontaktsjuksköterskor är att det finns stora skillnader när det gäller förutsättningar, innehåll, omfattning och organisering av kontaktsjuksköterskeverksamheten inom och mellan regioner och diagnosgrupper.
– Cancervårdens utveckling samt ökad incidens och prevalens kan påverka kontaktsjuksköterskeverksamheten och förväntningar på uppdraget. Och införandet av min Vårdplan och uppdaterat nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering inverkar också på kontaktsjuksköterskans uppdragsbeskrivning.
– Tidigare undersökningar visar att KSSK-uppdraget inte har implementerats jämlikt och vi ser därför ett behov av att utvärdera dagens uppdragsbeskrivning. Dels för att få fördjupad kunskap om hur uppdragsbeskrivningen motsvarar patienternas behov och dels för att undersöka hur väl det är anpassat för dagens cancervård, säger Katja Vuollet Carlsson, specialistsjuksköterska inom onkologi och distriktsvård som sedan 2012 arbetar som vårdutvecklare på RCC Norr och även är doktorand på halvtid vid institutionen för omvårdnad vid Umeå universitet.
Ovärdigt att cancersjuka under behandling ska förlora sin inkomst
Förslagen om en återgång till en restriktiv sjukförsäkring som presenterades i våras är djupt oroande. Ett införande av den så kallade stupstocken då man blir utförsäkrad efter ett års sjukskrivning skulle drabba cancerpatienter särskilt hårt. Det måste vara medicinska behov och inte datumgränser om styr rätten till ekonomisk ersättning under perioden man är sjuk, skriver tre läkare i en debattartikel publicerad i Göteborgs-Posten.
Varje år får cirka 69 000 personer veta att de behöver genomgå en cancerbehandling. Cirka 600 000 personer lever med cancer och antalet anhöriga är långt fler. Cancer berör alla. Tack vare vetenskaplig utveckling, nationella vårdprogram och engagerade läkare överlever allt fler sin cancerdiagnos. Men cancersjukdomar tar lång tid att tillfriskna från, ibland flera år. En förutsättning för tillfrisknande är tid för rehabilitering och återhämtning utan oro för sin försörjning eller situation på jobbet. En sådan oro kan riskera att försämra både den psykiska och fysiska hälsan.
Tyvärr föreslår utredningen en återgång till den tidigare restriktiva tolkningen av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som fanns innan 2021 med en stupstock efter 12 månaders sjukskrivning. Flera remissinstanser har pekat på metodbrister i utredningen. Patienternas och sjukvårdspersonalens perspektiv finns inte med. Dessutom saknar utredningen förståelse för hur olika sjukdomstillstånd påverkar rehabiliteringen och ingen hänsyn tas till förekomsten av kroniska sjukdomar där behov finns för längre sjukskrivningsperioder.
Många av de nya cancerbehandlingarna innefattar långvariga tilläggsbehandlingar för att stärka chansen för långsiktig bot. Immunterapi och CAR-T behandlingar har givit nya möjligheter men kräver sjukhusvistelser och lång rehabilitering innan patienten är återställd. Behandlingarna och återhämtningen kan mycket väl ta mer än ett år.
Foto, Jonas Holm: STEFAN TELL
En annan grupp som utredningen missat är patienter med avancerad cancer som vi numer kan hålla tumörfria under mycket lång tid och där behandlingen pågår årsvis och möjligheten till återgång i arbete är begränsad under de första åren och där utrymme för rehabiliteringsprocessen är angelägen. En särskilt utsatt grupp är unga vuxna med cancer som många gånger är behovsanställda och med de här förslagen riskerar att få sämre rätt till sjukpenning.
Om en person med yrkesutbildning och erfarenhet i stället kan fortsätta i sitt yrke är två till tre månaders extra sjukskrivning en god investering.
Den här debattartikeln är ett gemensamt initiativ från Svensk Onkologisk Förening och Sjukhusläkarna, publicerad på Göteborgs Posten den 30 augusti 2024.
Årets barncancerforskare för banbrytande arbete mot metastaserande neuroblastom
I mitten av september blev Catharina Hagerling först ut att få Barncancerfondens nyinstiftade pris Årets barncancerforskare. Hon fick priset för sina undersökningar av metastaser och mekanismerna bakom deras spridningsmönster vid högrisk neuroblastom. ”Metastasering sker inte slumpartat. Den följer ett mönster som vi vill avslöja,” säger hon.
Cancersjukdomen neuroblastom uppstår i det sympatiska nervsystemet, ofta i binjuren. Cancerformen drabbar främst spädbarn och mindre barn. Där lågriskvarianter har god prognos är högrisk-neuroblastom mycket aggressiv och svårbehandlad, då metastaserna ofta är läkemedelsresistenta
Hälften har redan metastaser
Högriskvarianten kan genetiskt delas in i två grupper: för många kopior av oncogenen MYCN eller skador på kromosom 11.
MYCN är involverad i kontrollen av grundläggande processer under fostrets utveckling, och behandling och prognos är beroende av tumörens genetiska uppsättning. Trots att barn med neuroblastom av högrisktyp får intensiv behandling är överlevnaden på lång sikt endast runt 60 procent. Avgörande för prognosen är om tumören har hunnit sprida sig.
– Drygt hälften av alla barn har redan metastaser när de blir diagnostiserade med neuroblastom. Neuroblastom sprider sig ofta till benmärg men kan också sprida sig till andra organ som till exempel lever och i sällsynta fall till lungor. Med min forskning vill jag förstå de bakomliggande mekanismerna som styr spridningsmönstret, säger Catharina Hagerling.
Catharinas Hagerlings team arbetar efter två huvudspår, där det ena undersöker om det finns speciella gensignaturer hos tumörcellerna som styr vilka organ de kan koloniserar. Det andra ser på hur cancercellerna samspelar med andra celler i sin omgivning för att öka sina chanser att bilda metastaser.
Kartlagt immunlandskapet
Catharinas meritlista är lång. Hon är disputerad läkare men gjorde uppehåll i sin ST i klinisk patologi för att göra en postdoc vid University of California San Fransisco, där hon lärde sig flera nya forskningsmetoder för att studera avancerad bröstcancer.
Bröstcancer stod i centrum för hennes forskning fram till för fem år sedan, men nu är det barncancern högrisk neuroblastom som upptar huvuddelen av hennes tid som forskningsledare vid Cancercentrum.
– Jag fick fantastiska förutsättningar för att inrikta min forskning på neuroblastom tack vare två Lundaforskare. David Gisselsson, som forskar på cancercellers evolution, välkomnade mig till sin forskargrupp och jag kunde börja kartlägga immunlandskapet i kliniska neuroblastomprover. Jag fick också tillgång till neuroblastom patient-derived xenograft (PDX)-modeller genom Daniel Bexell som forskar på mekanismerna vid resistens vid neuroblastom. Han har etablerat flera neuroblastom PDX-modeller som efterliknar viktiga kliniska kännetecken av sjukdomen och hur den sprider sig. PDX-modellerna hade stora likheter med de metoder jag lärt mig vid forskningen runt bröstcancer under åren i USA.
Catharina Hagerling är disputerad läkare men gjorde uppehåll i sin ST i klinisk patologi för att göra en postdoc vid University of California San Francisco. Foto: LINA HASKEL
Förankrad i kliniska utmaningar
2023 bestämde sig Catharina för att fokusera på forskningen på heltid och att leta nya pusselbitar vid behandlingsstrategier mot metastaser i benmärg, lever och lungor. 75 procent av tjänsten går till forskning runt neuroblastom och resterande till att studera metastaser från vuxencancer med olika spatiala omics-metoder.
– Min läkarerfarenhet gör att min forskning är nära förankrad i dagens kliniska utmaningar. Det har bidragit till att jag valt att fokusera på just metastaser, då den huvudsakligen anledning till att barn inte överlever neuroblastom är metastaser. Det är så orättvist och sorgligt att endast 60 procent av barnen som drabbas av högrisk neuroblastom överlever. Min förhoppning är att vi ska hitta nya måltavlor för terapier och förbättra chanserna till överlevnad, säger hon.
Spontan metastsering
I forskningen används neuroblastom PDX- modeller som transplanteras ortotopt i binjuren hos möss. På så sätt efterliknas den ursprungliga miljön så långt som möjligt.
– Denna metod tillåter spontan metastasering vilket betyder att cancercellerna vi undersöker har, likt cancerceller i en klinisk situation, tagit sig igenom hela metastaseringsprocessen- från primärtumören, intraoch extravaserat samt överlevt i en ny miljö.
Med hjälp av singelcell RNA-sekvensering studeras funktionen i de enskilda cancercellerna som spridit sig till antingen benmärg, lever eller lungor för att se om det finns organspecifika egenskaper som gör metastaseringen möjlig i ett visst organ och om det finns något inneboende och återkommande som skulle kunna behandlas.
FOSTER CaOS:Banbrytande studie i kampen mot osteosarkom
Under 2025 öppnar en europeisk randomiserad fas III-studie för alla med nydiagnostiserat höggradigt osteosarkom: FOSTER-CabOS*. Och den behövs. Det menar Fredrik Baecklund på barnonkologen på Karolinska Universitetssjukhuset, som här skriver om den första randomiserade fas III-studien i Sverige för denna patientgrupp på drygt ett decennium.
Överlevnaden för de som drabbas av osteosarkom är allt annat än tillfredställande och utvecklingen har gått trögt sedan cytostatika lades till kirurgin på 1980-talet.
I en klinisk prövning randomiserades patienter med lokal sjukdom till enbart kirurgi eller till kirurgi med tillägg av cytostatika. Studien avbröts i förtid, eftersom skillnaden i sjukdomsfri överlevnad efter två år var påtaglig: 70% för de som fick cytostatika och 20% för de som inte fick det.
Mer cytostatika ger mer biverkningar
Trots många ansträngningar sedan dess är både behandling och överlevnad i princip desamma. Osteosarkom har visat sig ha en inneboende resistens mot nästan alla läkemedel som testats fram till idag. Den senaste stora fas III-studien bland patienter med nydiagnostiserade osteosarkom, EURAMOS-1, inkluderade patienter under åren 2005-2011. Efter fem års uppföljning var andelen utan ”event” (död, återfall, sekundär tumör; event-free survival) 70% bland de med lokal sjukdom och 25% bland de med spridd sjukdom. Den huvudsakliga lärdomen var att mer cytostatika ger mer biverkningar men inte bättre överlevnad. Sedan dess är standardbehandlingen för de allra flesta patienter i Europa och Nordamerika en kombination av kirurgi och tre olika cytostatika, högdos metotrexat, doxorubicin och cisplatin (MAP).
Osteosarkom är den vanligaste formen av skelettsarkom som drabbar barn och unga vuxna. De flesta insjuknar i sena tonåren men osteosarkom förekommer i alla åldrar. Osteosarkom är ovanligt. Vi har totalt ca 20 nya fall per år i Sverige och drygt 1300 nya fall per år i Europa. För att driva utvecklingen framåt med kliniska prövningar krävs internationellt samarbete.
Mer cytostatika är alltså inte vägen framåt. Men vilken är då vägen framåt?
När det gäller nya läkemedel, så har 58 fas II-studier som inkluderar osteosarkom i återfallssituation publicerats de senaste 20 åren. Bland dessa har en rad tyrosinkinashämmare med liknande verkningsmekanism visat effekt på sjukdomsförloppet, bland andra cabozantinib, regorafenib, lenvatinib, apatinib. De har gemensamt att de hämmar flera olika proteiner, inklusive proteiner med relevans för nybildning av blodkärl (VEGFR 1-3, KIT, RET med fler). Detta har lett till att man i Nordamerika har startat en randomiserad klinisk prövning av värdet av ett av dessa läkemedel, cabozantinib, i tillägg till standardbehandling med MAP för patienter med nydiagnostiserat osteosarkom (NCT05691478).
Gemensamma prövningar och samarbete
I Sverige och Europa kommer vi också att testa värdet av cabozantinib i tillägg till sedvanlig primärbehandling med kirurgi och cytostatika i en randomiserad fas III-studie. Studien har fått namnet FOSTER-CabOS och planerar att öppna för inklusion under 2025. FOSTER (Fight OSteosarcoma Through European Research) är ett europeiskt konsortium med målet att förbättra överlevnaden och livskvaliteten för alla patienter som drabbas av osteosarkom. Detta ska uppnås genom gemensamma kliniska prövningar och samarbete runt prekliniska och translationella studier med syfte att öka vår kunskap om osteosarkombiologin (https://fosterconsortium.org/).
