Varje år återvänder svenska läkare och forskare inom bröstcancer till Åre. Inte enbart för fjälluften, den vackra utsikten över Åresjön och de snötäckta skidbackarna, utan för något mycket större och viktigare. Här hålls nämligen Sveriges kanske mest välrenommerade bröstcancermöte under några sena vårvinterdagar. Här följer forskaren Emelie Karlssons rapport om mötets fem viktigaste teman.

Mötet bär namnet efter Kicki Waller, en kvinna som i ung ålder drabbades av bröstcancer och som senare tyvärr avled av sin sjukdom. Ur sorgen efter hennes bortgång växte en idé fram: Stiftelsen Kicki Wallers Minnesfond. Fondens syfte är att samla Sveriges bröstcancerverksamma experter i hopp om att andra kvinnor inte ska behöva gå samma öde till mötes som Kicki. Nu samlas varje år landets vassaste bröstcancerspecialister i Åre för att göra det de är allra bäst på: att med kunskapsutbyte och kollegial debatt driva den svenska bröstcancervården framåt med målet att göra livet bättre för våra bröstcancerpatienter.

Tema 1 – Biopsiflödet: från diagnostik till terapival

Tryggve Eriksson, bröstradiolog vid Östersunds sjukhus, belyste det radiologiska perspektivet på biopsihantering med särskilt fokus på vakuumassisterad excision. Han beskrev metoden som en viktig del av den pågående utvecklingen mot mindre invasiva ingrepp, där vissa lesioner som tidigare opererades nu kan hanteras perkutant.
VAE används i selekterade fall av benigna B2-lesioner och vissa B3-lesioner och kan enligt Eriksson i många fall ersätta öppen kirurgi. Ingreppet utförs i lokalbedövning med en cirka 5 mm nål, där lesionen successivt excideras och avlägsnas med vakuumassisterad teknik tills radikalitet uppnås. Fördelarna enligt Eriksson inkluderar kortare vårdtid, minskade kostnader, färre komplikationer samt kosmetiska vinster i form av minimal ärrbildning. Eriksson betonade även patientperspektivet, där upplevelsen av ingreppet ofta är mindre oroande än inför traditionell kirurgi.

Sanna Steen, patolog vid Södersjukhuset, fördjupade sig i Nottingham Histologic Grade (NHG), en av de viktigaste prognostiska markörerna vid bröstcancer. Hon beskrev hur gradering bygger på tre komponenter: tubularitet (körtelstrukturer), kärnpleomorfism (cellkärnornas utseende) och mitosfrekvens (hur snabbt cellerna prolifererar). Dessa parametrar sammantaget speglar tumörens biologiska aggressivitet.

Steen presenterade även data från en studie där NHG förändrades efter neoadjuvant kemoterapi, där en betydande andel tumörer med initial NHG3 nedgraderades till NHG2. Detta väcker enligt Steen frågor om hur kvarvarande tumör bör bedömas biologiskt efter behandling och om gradering bör upprepas rutinmässigt. Hon lyfte dessutom den välkända variabiliteten i immunhistokemisk tolkning mellan både laboratorier och patologer, vilket kan leda till skillnader i diagnostik och i förlängningen är skillnad i behandling beroende på var i landet man bor. Standardisering och multidisciplinär dialog framhölls av Steen som centrala verktyg för jämlik vård.

Alexios Matikas, bröstonkolog vid Karolinska Universitetssjukhuset, betonade biopsins roll i den moderna precisionsonkologin. Han beskrev hur preoperativa biopsier inte längre enbart är diagnostiska, utan i ökande grad styr behandlingsintensitet och möjliggör de-eskalering.

Som ett exempel lyfte han subtypen HER2-enriched, som har en relativt sämre prognos men hög känslighet för neoadvjuant behandling. I ARIADNE-studien används HER2DX-gensignaturen från preoperativa biopsier för att identifiera patienter med tidig HER2-positiv sjukdom som potentiellt kan behandlas mindre intensivt. Vid metastaserad sjukdom betonade Matikas betydelsen av rebiopsi, då han menar att tumörbiologin förändras över tid. Upp till en tredjedel av HER2-low-tumörer kan över tid skifta till HER2-zero och vice versa, där en ny biopsi därför skulle kunna få en direkt behandlingspåverkande betydelse.

Johan Hartman, bröstpatolog vid Karolinska Universitetssjukhuset, avslutade temat med en genomgång av liquid biopsy och cirkulerande tumör-DNA. Han beskrev flera potentiella användningsområden, inklusive detektion av minimal residual disease efter avslutad behandling, monitorering av behandlingsrespons, tidig upptäckt av recidiv och identifiering av resistensmutationer såsom ESR1.

Samtidigt betonades metodens begränsningar, där lågproliferativa tumörer och hjärnmetastaser ofta ger låga ctDNA-nivåer och att blodprovet endast speglar en ”medelbild” av sjukdomen snarare än dess fulla heterogenitet. Trots detta bedömde Hartman att tekniken har ett stort framtida potential inom precisionsmedicin.

Tema 2 – De-eskalering av axillkirurgin

Sedan sentinel node(SN)-biopsin infördes har axillkirurgin successivt minskat i omfattning. Trots detta kvarstår risk för lymfödem, nervpåverkan och funktionsnedsättning i axlar. I takt med effektivare systembehandling har axillstatus dessutom fått minskad betydelse för vidare terapi, vilket aktualiserar frågan om vilken nytta SN-biopsin tillför den enskilda patienten.

Fredrik Wärnberg, bröstkirurg vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, presenterade studierna SOUND och INSEMA, där man visade non-inferiority för att avstå SN-biopsi hos selekterade cN0-patienter, utan påverkan på överlevnad. Han diskuterade samtidigt svårigheten att identifiera rätt patientgrupp och presenterade preliminära data där MRI i kombination med magnetiskt spårämne (MagSafe) kunde identifiera upp till 50 procent av positiva körtlar preoperativt.
Han lyfte även koncept som SentiNot 2.0 och delayed SLNB, där patienter med lågrisktumörer primärt opereras utan SN-biopsi initialt, men kan kompletteras inom fyra veckor vid ogynnsamt PAD-svar. Kryoablation diskuterades som ett möjligt framtida alternativ till kirurgi, där en internationell RCT planeras där kryoablation ska jämföras med bröstbevarande kirurgi med lokalt recidiv efter fem år som primärt utfallsmått.

Per Karlsson, bröstonkolog vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, betonade att kirurgi och strålbehandling inte bör betraktas som separata behandlingsmodaliteter utan att de ger sin effekt tillsammans. Han problematiserade att axillnivå 1 i INSEMA-studien också ofta erhöll en betydanande stråldos som bieffekt av helbröstbestrålningen, vilket enligt Karlsson väcker frågan om man de-eskalerar rätt del av behandlingen.

Karlsson lyfte även EUROPA-studien och diskuterade skillnader i belastning mellan endokrin behandling och strålbehandling, där preliminära data pekar på att endokrin terapi kan vara mer långsiktigt belastande för patienten än strålbehandling. Han betonade därför vikten av patientens delaktighet i beslut om behandlingsdeeskalering.

Jana de Boniface, bröstkirurg vid Capio S:t Görans sjukhus, presenterade Targeted Axillary Dissection (TAD) som alternativ till axillutrymning vid nodpositiv sjukdom. Hon beskrev begränsningar med traditionell axillkirurgi, inklusive fenomenet ”the forgotten node”. Vid TAD markeras den biopsiverifierade metastasen preoperativt och avlägsnas riktat vid operation. I AXSANA-studien uppnåddes hög detektionsgrad och färre komplikationer jämfört med axillutrymning, med biverkansprofil i nivå med SN-biopsi. Pågående studier inkluderar TAXIS samt SENOMAC-ULTRA, varav den senare är en nystartad randomiserad studie där patienter med stadium II-III nodpositiv bröstcancer vid primär kirurgi randomiseras mellan axillutrymning och TAD.

Kicki Waller Memorial Lecture – Shelley Potter

Årets Kicki Waller Memorial Lecture hölls av Shelley Potter vid University of Bristol, som belyste hur ökad avancerad bröstbevarande kirurgi kan minska andelen mastektomier utan att kompromissa med onkologisk säkerhet. Kärnbudskapet var att större kirurgi inte nödvändigtvis är bättre kirurgi.

Trots likvärdig överlevnad mellan bröstbevarande kirurgi kombinerad med strålbehandling och mastektomi, kvarstår en stark patientföreställning om mastektomi som det säkraste alternativet. Potter betonade att kirurgins mål inte enbart bör vara lokal tumörkontroll, utan även bevara funktion, kroppsuppfattning och livskvalitet.

Hon lyfte särskilt fram onkoplastisk bröstbevarande kirurgi (OPBCS), där större tumörer kan excideras samtidigt som bröstets form rekonstrueras under samma operation. Metoden har enligt Potter goda resultat hos majoriteten av patienter. Hon presenterade även iBRA-programmet som systematiskt utvärderat implantatbaserad bröstrekonstruktion, inklusive komplikationer såsom infektion, implantantförlust och behov av reoperation, samt utvecklingen av BREAST-Q, ett validerat patientrapporterat utfallsmått som fångar livskvalitet, sexuell hälsa och estetisk nöjdhet efter bröstkirurgi. Detta illustrerar enligt Potter att kirurgiskt utfall inte enbart bör värderar utifrån komplikationsfrekvens och lokalkontroll utan även utifrån patientens egen upplevelse av resultatet.

Tema 3 – Mastektomiindikationer och kirurgisk variation

Irma Fredriksson, Karolinska Universitetssjukhuset, presenterade data från Nationella Kvalitetsregistret för Bröstcancer (NKBC). Andelen bröstbevarande kirurgi ökar nationellt och variationen mellan regioner minskar, även om vissa skillnader kvarstår.

Enligt Fredriksson kan ttvecklingen förklaras av flera faktorer: utökad ålder inom screeningprogrammet, förbättrade kirurgiska tekniker, ökad användning av onkoplastik och bredare anvädning av neoadjuvant behandling. Samtidigt kvarstår betydande variationer, särskilt bland yngre och äldre patienter och där geografisk tillgång till strålbehandling är begränsad.

Den återkommande Mentimeter-sessionen med kliniska fall visade fortsatt stor variation i kirurgiska beslut mellan deltagare, vilket speglar den kliniska osäkerhet som fortfarande finns i gränslandet mellan mastektomi och bröstbevarande kirurgi. Diskussionerna visade att bedömningarna ofta skiljer sig både mellan regioner och mellan enskilda kliniker.

Stuart McIntosh, bröstkirurg vid Queen’s University Belfast, diskuterade överdiagnostik inom screening. Data från det brittiska screeningprogrammet visade att av 10 000 screenade kvinnor identifierades 681 fall av bröstcancer, varav 129 bedömdes som överdiagnostik, samtidigt som 43 fall av bröstcancerrelaterad död förhindrades.

Enligt McIntosh uppvisar inte alla tumörer ett aggressivt beteende, och han argumenterade för att behandlingsbeslut i högre grad bör baseras på tumörbiologi snarare än enbart tumörstorlek och radiologiska fynd. Den centrala utmaningen är, enligt honom, att identifiera de patienter där kirurgi säkert skulle kunna avstås. Budskapet var inte att kirurgi bör undvikas generellt, utan att framtidens vård behöver bli bättre på att skilja mellan tumörer som kräver behandling och sådana som potentiellt kan observeras utan att patientsäkerheten äventyras.

Tema 4 – Armproblem efter bröstcancerbehandling

Matilda Appelgren, sjuksköterska vid Södersjukhuset, presenterade PROM-data från studierna AMAROS, SENOMAC och AXSANA. Hon visade att armrelaterade besvär förekommer hos 10–40 procent av patienterna efter axillutrymning jämfört med 3–15 procent av patienterna efter SN-biopsi. Riskfaktorer inkluderar BMI, mastektomi, regional strålbehandling och neoadjuvant kemoterapi.

Appelgren betonade att konsekvenserna är omfattande för de drabbade patienterna med nedsatt arbetsförmåga, minskad fysisk aktivitet och psykologisk påverkan.

Katarina Blom, fysioterapeut vid lymfutredningsmottagningen vid Sabbatsbergs sjukhus, visade att lymfödem förekommer hos 17,8% efter axillutrymning jämfört med 2,5 procent efter SN-biopsi. Hon betonade vikten av kombinerad diagnostik med volymmätning, bioimpedans (SOZO) och klinisk bedömning. Hon presenterade också data om profylaktisk kompressionstrumpa postoperativt, där incidensen minskade men där en stor andel patienter behandlas utan att senare utveckla lymfödem. Trots detta bedöms strategin kunna vara kliniskt rimlig.

Susanna Kauhanen plastikkirurg vid Helsingfors Universitetssjukhus och Ann-Charlotte Docherty Skog plastikkirurg vid Karolinska Universistetssjukhuset, beskrev tre kirurgiska behandlingar av lymfödem när konservativa åtgärder inte längre är tillräckliga. Beroende på stadie används antingen lymfatikovenösa anastomoser (LVA), lymfkörteltransplantation eller fettsugning. De beskrev även utvecklingen inom supramikrokirurgi samt flera pågående studier, inklusive LYMPH-trial och LyNT-studien.

Tema 5 – Ärftlig bröstcancer

Det avslutande temat fick en särskild tyngd mot bakgrund av att Kicki Waller själv bar på en BRCA-mutation som bidrog till att hon insjuknade i bröstcancer.

Svetlana Bajalica-Lagercrantz, klinisk genetiker vid Karolinska Universitetssjukhuset, beskrev hur genetiken blivit en integrerad del av klinisk bröstcancervård. Hon betonade att genetiska fynd påverkar både behandling men också familjära riskbedömningar. Hon menar att 70%-80% av all bröstcancer är sporadisk, 15%-20% är familjär och 5%-10% är kopplad till identifierbara ärftliga varianter. Till sist berättar Bajalica-Lagercrantz om verktyget CanRisk som används för riskstratifiering.

Panagiotis Baliakas, klinisk genetiker vid Akademiska Universitetssjukhuset, beskrev variantklassificeringar enligt ACMG som benigna varianter, varianter av oklar signifikans (VUS) eller patogena. Baliakas underströk att en VUS speglar osäker kunskap, inte intermediär sjukdomsrisk, och därför inte bör ligga till grund för kliniska åtgärder. Enligt Baliakas omklassficeras majoriteten av VUS över tid till benigna varianter, medan en mindre andel senare klassas som patogena. Han lyfte också long-read sequencing och polygenic risk score som viktiga framtida verktyg.

Anna Rosén, klinisk genetiker vid Norrlands Universitetssjukhus, presenterade DIRECT-studien, en svensk studie där man undersökte strategier för att nå anhöriga vid ärftlig cancer. I studien randomiserades berörda släktingar till antingen standardinformation eller tilllägg med direktrev från sjujkvården, men resultaten visade ingen statistisk säkerställd skillnad mellan grupperna.

Henrik Lindman, bröstonkolog vid Akademiska Universitetssjukshuset, beskrev implementering av reflextestning av BRCA i tumörvävnad och visade att metoden förbättrar identifiering och behandling av patienter. Samtidigt diskuterades begränsningar i dagens teststrategier, där somatiska mutationer riskerar att förbises.

Avslutningsvis riktas ett varmt tack till alla som år efter år gör Kicki Waller-dagarna möjliga. Ett särskilt tack till SkiStar för generös gästfrihet och för att återigen ha öppnat dörrarna till konferenslokalen vid Åre Nationalarena. Stort tack även till Gabrielssons Stiftelse, Bröstcancerförbundet och SweBCG för värdefullt finansiellt stöd som möjliggör mötets fortsatta utveckling Och många fler!