TLV beslut: Subvention för Talzenna i kombination med enzalutamid vid BRCA1/2-muterad metastaserad kastrationsresistent prostatacancer

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) har beslutat att Talzenna (talazoparib) i kombination med enzalutamid ska ingå i högkostnadsskyddet* för behandling av patienter med metastaserad kastrationsresistent prostatacancer (mCRPC) med BRCA1/2-mutation där kemoterapi inte är ett lämpligt alternativ från och med den 20 april 2024.¹

Detta gör Talzenna till den första och enda PARP-hämmaren som subventioneras i kombination med enzalutamid för behandling av denna patientpopulation i Sverige.

Talzenna ingår sedan tidigare i läkemedelsförmånerna för behandling av bröstcancer och omfattas av ett riskdelningsavtal mellan Pfizer och samtliga regioner. Med hänsyn till detta avtal bedömer TLV att kostnaden för Talzenna i kombination med enzalutamid är rimlig och skall subventioneras inom förmånen för patienter med mCRPC som har BRCA1/2-mutationer.

Thomas Wahlgren, medicinsk chef för onkologi på Pfizer i Sverige

– Prognosen för patienter med metastaserad kastrationsresistent prostatacancer är generellt sett dålig och vi är glada att denna patientgrupp nu har tillgång till ett subventionerat behandlingsalternativ, men det förutsätter ju givetvis att mutationstestningen är fullt implementerad så att lämpliga patienter identifieras, säger Thomas Wahlgren, medicinsk chef för onkologi på Pfizer i Sverige.

Begränsning av subvention
Talzenna subventioneras i kombination med enzalutamid för patienter med metastaserad kastrationsresistent prostatacancer (mCRPC) med BRCA1/2-mutation, där kemoterapi inte är ett lämpligt alternativ.¹

Om metastaserad kastrationsresistent prostatacancer
Metastaserad kastrationsresistent prostatacancer (mCRPC) är en cancer som har spridit sig utanför prostatakörteln och som trots medicinsk eller kirurgisk behandling har fortsatt växa. I Sverige diagnostiseras cirka närmare 12 000 män i prostatacancer varje år och 2021 rapporterades att 125 000 män lever med sjudomen.^2-3 Cirka 10–20 % av patienterna med prostatacancer utvecklar mCRPC inom 5–7 år efter diagnos och av dessa patienter uppskattas att 10–15 procent uppvisar mutation i BRCA.^3-4

Om Talzenna (talazoparib)⁵
TALZENNA (talazoparib) är en oral hämmare av poly ADP-ribospolymeras (PARP), ett enzym som spelar en viktig roll vid reparation av DNA-skador i cellen och som uppregleras vid behandling med nya hormonella terapier (NHT). TALZENNA har i prekliniska studier visats blockera PARP-enzymaktiviteten samtidigt som det minskar transkriptionsaktiviteten i androgenreceptorn, vilket leder till minskad tillväxt av cancerceller och ökad cancercellsdöd. ⁶

När androgenreceptorn blockeras med hjälp av enzalutamid minskar cellens möjlighet till homolog rekombinationsreparation (HRR) som är ett annat sätt för cellen att reparera skadat DNA. Samtidigt uppregleras PARP-enzymets aktivitet vilket ger ökade möjligheter för TALZENNA att verka effektivt.⁷

Kombinationen av TALZENNA med enzalutamid leder på detta sett till att de respektive läkemedlen kan förstärka varandras effekt. ⁸

Talzenna i kombination med enzalutamid godkändes i januari 2024 för patienter med metastaserad kastrationsresistent prostatacancer (mCRPC), där kemoterapi inte är ett lämpligt alternativ.⁵

Talzenna är sedan tidigare även godkänt som monoterapi för behandling av vuxna patienter med medfödd BRCA1/2-mutation som har HER2-negativ lokalt avacncerad eller metastaserad bröstcancer och ingår i förmånen med begränsning.⁵

*Subventioneras endast för patienter med BRCA1/2 mutation där kemoterapi inte är ett lämpligt alternativ.

Referenser:

1. https://www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/begransad-subvention/arkiv/2024-04-22-talzenna-ingar-i-hogkostnadsskyddet-for-ytterligare-en-patientgrupp.html
2. World Health Organization Global Cancer Observatory. 27-Prostate-fact-sheet.pdf (iarc.fr)
3. Nationella vårdprogrammet Prostatacancer, Nationellt vårdprogram prostatacancer – RCC Kunskapsbanken (cancercentrum.se)
4. Kirby M, et al. Int J Clin Pract. 2011;11:1180-1192.
5. Produktresumé Talzenna www.fass.se
6. Gui, B. et al. Selective targeting of PARP-2 inhibits androgen receptor signaling and prostate cancer growth through disruption of FOXA1 function. Proc. Natl Acad. Sci. USA 116, 14573–14582 (2019).
7. Asim, M., Tarish, F., Zecchini, H.I. et al. Synthetic lethality between androgen receptor signalling and the PARP pathway in prostate cancer. Nat Commun 8, 374 (2017).
8. Agarwal, N. et al. The biology behind combining poly [ADP ribose] polymerase and androgen receptor inhibition for metastatic castration-resistant prostate cancer. Eur. J. Cancer 192, 113249 (2023).

Ett stort antal experter inom cancerforskning från KI och Karolinska Universitetssjukhuset deltog i Karolinska CCC-dagen. Årets tema var cancerprevention, med fokus på forskningens framsteg och återstående utmaningar, men också på betydelsen av delaktiga patienter för hög vårdkvalitet.

Professor Joakim Dillner framhöll att prevention är nyckeln till att besegra cancer. Foto: Malin Jochumsen.

Karolinska Comprehensive Cancer Center (Karolinska CCC) är ett samarbete mellan KI och Karolinska Universitetssjukhuset inom avancerad cancervård, forskning och utbildning.
Den årliga Karolinska CCC-dagen erbjuder goda möjligheter att presentera forskningens framsteg och deras betydelse för området life science och precisionsmedicin.
Arrangör är Karolinska CCC där KI, Karolinska Universitetssjukhuset och Region Stockholm är tongivande aktörer.
Årets Karolinska CCC-dag, den tredje i ordningen, introducerades av Patrik Rossi, ordförande i styrgruppen för Karolinska CCC och tf sjukhusdirektör vid Karolinska Universitetssjukhuset,

Patientnätverk inom KCCC

När Patrik Rossi presenterade årets tema betonade han samtidigt Karolinska CCC:s framsteg under de fyra första åren och vikten av att det nu finns patientrepresentanter i ledningsgruppen.
– Alla behöver involveras för att utveckla cancerbehandling och forskning, sa Patrik Rossi.
Anita Wanngren, patientrepresentant och medlem i styrgruppen för Karolinska CCC, berättade om arbetet med att etablera ett patientnätverk.
– Nätverket inom Karolinska CCC ska fungera som en plattform för att ställa frågor, diskutera förbättringsförslag och få återkoppling. Målet är högre kvalitet för patienterna, framhöll Anita Wanngren.

Två viktiga EU-initiativ
För att sätta preventionstemat i ett större perspektiv presenterade Eva Jolly, verksamhetsansvarig för Karolinska CCC, EU:s cancerplan European Beating Cancer Plan och Cancer Mission.
– Fokus både här och i Europa ligger nu på att bekämpa cancer, och genom samarbete och utveckling har vi möjligheten att vara en del av detta, sa Eva Jolly.
European Beating Cancer Plan syftar till att minska cancerbördan genom att förebygga cancer, förbättra tidig upptäckt och diagnos, samt förbättra behandlingsmetoder och vården för cancerpatienter.
The Cancer Mission främjar cancerforskning, innovation och teknologi. Initiativen har som gemensamt mål att bland annat förbättra livet för tre miljoner människor 2030 genom prevention, botande behandling och ett längre liv.

Prevention blir allt viktigare 

Joakim Dillner, professor vid institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik vid Karolinska Institutet och enhetschef för Karolinska Universitetssjukhusets center för cervixcancerprevention, förebyggande av livmoderhalscancer, underströk att cancer utgör en mycket stora ekonomisk börda för samhället och att antalet fall förväntas att fördubblas fram till 2070.
– Vi kan inte behandla ikapp, vi måste satsa på prevention. Och många cancerformer går att förebygga, det har vi sett.
Ett tydligt sådant exempel är screening och vaccination mot HPV, ett virus som kan orsaka livmoderhalscancer. Sverige har idag världens högsta deltagande i vaccinationsprogrammet och varje dag vaccineras ytterligare 250 kvinnor.
– Om vi fortsätter i samma takt kan livmoderhalscancer vara utrotad inom en snar framtid. Prevention är nyckeln till att besegra cancer, och forskningen ger oss nya och effektivare strategier för att förebygga flera tumörfrämjande virus, sa Joakim Dillner.

Träningens förebyggande roll 

Yvonne Wengström, sjuksköterska och professor vid institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle vid Karolinska Institutet, och postdoktor Cecilia Haddad Ringborg vid samma institution talade om träningens förebyggande roll. Vid cellgiftsbehandling försämras syreupptagningsförmåga, muskelstyrka och skelett och man drabbas ofta av viktuppgång och trötthet. Detta kan till stor del motverkas med fysisk aktivitet, konstaterade de.
– Den positiva effekten av träning gäller alla och ju mer aktiv man är, desto lägre är risken att drabbas av cancer, sa Cecilia Haddad Ringborg. Studier har också visat att fysisk aktivitet kan förbättra svar på behandling och att risken för återfall minskar.
– Om patienter visste att fysisk aktivitet kan förbättra överlevnadschansen skulle de nog vilja bli hjälpta till fysisk aktivitet redan under behandling, bedömer Yvonne Wengström och uppmanade till fysisk aktivitet på recept.

Skräddarsydda behandlande vaccin 

Gunilla Karlsson Hedestam, professor vid institutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi vid Karolinska Institutet, presenterade flera aspekter av immunsystemets roll för utvecklingen av precisionsmedicinsk cancerbehandling.
Förutom att betona vikten av att utveckla vaccin mot fler tumörfrämjande virus, reflekterade hon även kring flera befintliga behandlingsmetoder där immunförsvaret aktiveras för att bekämpa cancern.
Bland annat en typ av cellterapi där T-celler från patienter modifieras för att rikta sig mot cancerceller. En annan metod är checkpoint-terapi, en immunterapi där vissa T-celler blockeras för att förhindra att de försvarar cancerceller.
Avslutningsvis berörde Gunilla Karlsson Hedestam det växande området kring skräddarsydda behandlande vaccin.
Ett exempel på forskarnas utmaningar kring vaccinutvecklingen är att varje tumör är unik och att tumörer ofta hämmar immunförsvaret. Lösningen på båda dessa utmaningar är skräddarsydda vacciner.

– Det krävs komplexa processer för att nå dit, men de blir snabbt bättre. Bland annat i och med utvecklingen av datorvetenskap. Jag tror att vi kommer att se många fler metoder för att stimulera immunsvaret mot cancer framöver, sa Gunilla Karlsson Hedestam.

För att bättre förstå vad för stöd och informationsmaterial som patienter och närstående önskar kring cancerrehabilitering har RCC i samverkan genomfört en enkätundersökning. Totalt deltog över 500 personer anonymt. Resultaten visar en stor efterfrågan av mer och tydligare information om cancerrehabilitering.

– Det är mycket viktigt och värdefullt att ta del av patienternas och närståendes tankar om cancerrehabilitering. Vi behöver bättre förstå deras behov för att nå ut med mer information och stöd som underlättar för dem. Och hjälpa vården genom att förse dem med relevant material. Det finns stora behov och förhoppningar att förbättra utbudet av informationsmaterial om cancerrehabilitering både till patienter och närstående, säger Kjell Ivarsson, nationell cancersamordnare.

Resultaten visar att det finns en stor efterfrågan av mer information med entydligare överblick över vilken cancerrehabilitering som finns. Samt hur man som patient kan få tillgång till den och vad man som patient har rätt till. Många efterfrågar tips på vad man kan göra själv för sin rehabilitering gällande träning, kost och psykologiskt stöd. Även andra råd för återhämtning, både för kropp och själ, efterfrågas. Vikten av lättillgänglig information, särskilt efter avslutad behandling, lyfts också som ett betydelsefullt område, och att det inte ska vara upp till patienten själv att hitta informationen. Resultaten visar också att närstående önskar mer information om vad som finns för stöd till för dem.

Fler vill få information av kontaktsjuksköterska och behandlande läkare

Det vanligaste är att man som patient har fått information om cancerrehabilitering av kontaktsjuksköterska, behandlare, läkare eller av en patientförening. På frågan om var respondenten helst hade tagit del av information om cancerrehabilitering hamnar läkare, kontaktsjuksköterska och Min vårdplan i topp. Ställs frågorna om erhållen information och önskad information jämte varandra framkommer att informationen efterfrågas i flera olika kanaler i högre utsträckning än vad det görs idag.

Över sjuttio procent vill ha muntlig information om cancerrehabilitering, gärna från kontaktsjuksköterska eller behandlande läkare. Flera nämner att de inte har blivit erbjudna någon cancerrehabilitering, utan att de själva har sökt information. Eller att de har fått information i samband med en rehabiliteringsvecka som anordnats av CancerRehabFonden, vilket många svarande uttrycker att de är nöjda med.

En bred bild av cancerrehabilitering

Respondenterna fick i fritext svara på vad cancerrehabilitering innebär för dem. I svaren framkommer flera innebörder, där mycket kretsar kring att återfå tidigare livskvalitet och möjligheten att få träffa andra som delar liknande erfarenheter.

Flera beskriver cancerrehabilitering som tillgång till stöd som inkluderar det fysiska, psykiska och sociala. Det kan vara hjälp med arbetsrelaterade frågor, sex- och samliv samt emotionellt och existentiellt stöd. Vad gäller fysisk rehabilitering nämns exempelvis hjälp med träning, motion och att hantera fysiska biverkningar. Många lyfter också vikten av individanpassning och ett långsiktigt stöd.

– Resultaten är viktiga för det fortsatta utvecklingsarbetet och framtagandet av nya informationsmaterial om cancerrehabilitering till patienter och närstående för at öka kunskapen. Vi vill tacka samtliga som svarade på enkäten för deras tid och engagemang i denna viktiga fråga, avslutar Kjell Ivarsson, nationell cancersamordnare.

Kvinnor med trippelnegativ bröstcancer, och hög nivå av immunceller i tumörerna, har lägre återfallsrisk efter operation, även utan cellgiftsbehandling. Det visar en studie där forskare vid Göteborgs universitet nu är med och presenterar resultaten.

Trippelnegativ bröstcancer utgör cirka 15 procent av världens alla bröstcancerdiagnoser. Jämfört med andra bröstcancerformer är de drabbade yngre, och oftare av afroamerikansk, latinamerikansk och indisk härkomst. I Sverige diagnosticeras ett tusental fall per år.

Cancerformen innebär att tre så kallade receptorer saknas, vilket gör behandlingsalternativen färre. Trippelnegativ bröstcancer är också mer snabbväxande och spridningsbenägen, och återkommer oftare än annan bröstcancer efter behandling.

Barbro Linderholm, Institutionen för kliniska vetenskaper, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet.

Bakom den aktuella studien, publicerad i tidskriften Jama, står tolv forskargrupper från tre kontinenter. För den svenska delen svarar Barbro Linderholm, docent i onkologi på Göteborgs universitet, och överläkare på Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Skillnader i överlevnad

Studien inkluderar data om totalt 1 966 deltagare världenöver med trippelnegativ bröstcancer i tidigt stadium. Tumörerna var alltså små och hade inte orsakat spridning. Patienterna hade behandlats med olika kombinationer av kirurgi och strålning, men inte med cellgifter, cytostatika.

Resultaten visar att nivån av immunceller, tumörinfiltrerande lymfocyter som kan känna igen och förstöra cancerceller, utgjorde en stark prognostisk biomarkör, även när cytostatika inte ingick i behandlingen. Ett fynd som beskrivs som viktigt.

Fem år efter operation levde 95 procent av de studiedeltagare vars tumörvävnadsprov visat höga nivåer av immunceller, tidigt i sjukdomsförloppet. Motsvarande i gruppen med låg immuncellsnivå var 82 procents överlevnad.

För närvarande mäts eller rapporteras inte nivån av immunceller i vävnadsprover rutinmässigt vid trippelnegativ eller annan bröstcancer, och den mycket påfrestande cytostatikan är oftast en del av gängse behandling.

Mycket god prognos

– Enligt gällande vårdprogram får den absoluta majoriteten av patienter med trippelnegativ bröstcancer cytostatika, i kombination med kirurgi och strålning, även vid små tumörer, men våra resultat visar på mycket god prognos för denna grupp även utan cytostatika, hos dem som har naturligt förhöjda nivåer av immunceller i tumörerna, konstaterar Barbro Linderholm.

Författarna bakom studien manar till fortsatt forskning och kliniska prövningar för att undersöka om patienter med en gynnsam prognos, alltså höga nivåer av tumörinfiltrerande lymfocyter i tumörvävnadsprov, skulle kunna undvika intensiva cytostatikabehandlingar.

Metoden att utvärdera andelen immunceller är snabb och billig eftersom den kan göras på ett vanligt patologilabb och behöver inte skickas i väg för analys.

– Fynden från studien räcker inte för ett införande i klinisk rutin, utan detta kommer nu att undersökas i en internationell prospektiv studie där vi ska jämföra prognosen hos patienter med höga nivåer av immunceller i brösttumören med eller utan cytostatika, avslutar Barbro Linderholm.

Studie: Tumor-Infiltrating Lymphocytes in Triple-Negative Breast Cancer